三甲评审细则解读

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1、第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。人事处，统计室【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。统计室5．开放床位明显大于执业登

2、记床位时，有增加床位的申请记录。医务处【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医务处1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。医务处4．医学影像与介入

3、诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务医技：影像，介入（放射科、CT排班表）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。医务处【Ａ】符合“Ｂ”，并1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准医务处我并获得执业许可登记院办复印件。2．一、二级诊疗科目设置、

4、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。医务处（提供前一年手术和住院的前十大病种）统计室【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科院办批件。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科院办批件医务处。1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技【Ｃ】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部

5、门标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3．有省级临床质控中心或重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。医技二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【Ｃ】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范医务，护理。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年

6、完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。包括党办，人事，团委医务处（刘老师）牵头（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐党办等）。（4）其他项目。医务处【Ｂ】符合“Ｃ”，并3【Ａ】符合“Ｂ”，并1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质。2．有住院医师规范化培训计划、具体实

7、施方案，包括：师资、经费财务、培训空间等支持细则。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。医务处（韩）【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【Ｃ】1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊