三甲评审实施细则

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1、三甲评审实施细则5.4.6.1主要内容条款解读督导中常见问题重点环节预案演练一、条款5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练【C】1、有重点环节应急管理制度2、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案3、相关岗位护理人员均知晓CBA标准１、科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。２、科室在护理工作中的重点环节管

2、理中，有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。重点环节应急管理制度３、对护理工作中重点环节的应急管理遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。４、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。加强护士抢救能力的训练和安全意识的教育。做好护士的培训及演练，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。重点环节应急管理制度５、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人

3、隐瞒、缓报、谎报。６、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当迅速组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。重点环节应急管理制度７、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥。８、科室应根据事件的重点环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。重点环节应急管理制度1、科室成立护理质量安全管理小组，职责明确，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。2

4、、严格执行交接班制度、查对制度、分级护理制度和技术操作规程，防止差错事故发生。3、实施前瞻性管理，营造先进的护理安全文化，定期组织安全知识培训，强化安全意识，规范护理行为。护理安全工作制度4、准确评估患者安全高危因素并及时采取措施，防范不良事件的发生。5、全院统一使用各项警示标识，如药物过敏、防跌倒、防压疮、防脱管等，标识牌醒目清晰、规范。6、制定重点护理环节的流程、预案及护理措施，定期组织培训，达到人人掌握。护理安全工作制度7、定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检查，发现安全隐患者及时上报，督促维修并做好

5、记录。8、各类药品分类放置、标签清晰；毒麻药品专人、专柜加锁保管；急救药品齐全，抢救器材做到四定（定品种数量、定专人管理、定期消毒灭菌、定位放置）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），保持备用状态。护理安全工作制度9、定期检查病区各项设施的安全性，对科室水、电、暖加强管理，如有损坏及时维修；注意病区治安、防火、防盗等。10、严格执行手卫生和各项消毒隔离措施，防止院内感染发生。11、各级护理人员必须持证上岗．未取得资格证书的护士不能独立值班。护理安全工作制度一、条款5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急

6、意外情况的应急预案及演练【C】1、有重点环节应急管理制度2、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案3、相关岗位护理人员均知晓CBA标准一、条款5.4.6.1【B】符合‘C’，并1、应急预案有培训或演练2、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施CBA标准有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练一、条款5.4.6.1CBA标准有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练【A】符合‘B’，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意

7、外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进一、条款5.4.6.1评价方法有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练1、查看护理部及科室重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）的应急预案；对相关人员培训及演练记录；现场考核护理人员知晓情况，应急处理能力一、条款5.4.6.1评价方法有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练2、现场查看护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗与护理时防护措施的落实。3、护理部对重点环节应急管理，紧急意外情况的应急预案、

8、演练及持续改进情况。一、条款5.4.6.1文字资料有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练临床科室:1、重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、预手术期管理、安全管理等）的应急预案以及护士参加培训与演练记录一、条款5.4.6.1文字资料有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练2、护理人员配制化疗药、锐器管理、为隔离患者实施治疗与护理时预防措施3、科室重点环节应急管理