三甲评审实施细则解读.ppt

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1、三甲复审实施细则解读讲授：饶慧兰总监2015年11月3号提要►医院评审的概念►实施细则内容解读►评审方法与流程医院评审概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。实施细则内容解读读懂标准►标准之间的内在逻辑关系贯穿于始终理念：PDCA全面质量管理的基本工具：PDCA循环（戴明环）我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行

2、相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。PDCA循环计划Plan实施Do处理Action检查CheckPDCAPDCA改进再改进不断改进原有水平PDCA新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升—追求的管理理念起点PDCAPDCPDPABCD有持续改进措施落实有监督、检查、结果能有执行有制度、规章、流程优秀一般水平以上一般水平低于国家规定、行业标准标准的重点与难点内容（如何准备）PDCA计划执行检查再执行重点1重点2问题原因重点1：计划（P）→执

3、行(D)►计划（P）：法律法规、规章制度、岗位职责、操作流程、实施方案、预案等。梳理物业项目部各类规章制度►法律法规:《物业管理条例》《物权法》《保安服务管理条例》《物业承接查验办法》《民法通则》《合同法》《消费者权益保护法》《治安管理处罚条例》《医疗废物管理条例》►公司及医院下发文件:红头文件►标明制订、修订、新订日期;►制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;►形成系列丛书，各部门均配备;►重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册;预案►内容：制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯每一个环节都要

4、落实到具体的人培训、演练：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析持续改进：主要问题►规章制度缺失、不健全；►规章制度未有修订、更新；►部门未有相应规章制度；►只有规章制度没有相关工作流程；►培训：计划——记录——时间、地点、参加人员(签到)——内容——考核——结果记载►考核：标准、办法、记录；►演练：培训、演练、分析、整改；►执行（D）：记录；各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与

5、实际情况不符合；检查（c）→再执行（A）►检查、督导：记录、发现问题；►评价：指标体系；►分析:怎样分析原因？►制定措施：►反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。→分析问题的基本工具因果分析图流程图控制图因果分析图►因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。►因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。►探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。质量

6、结果原因1：人力原因2：环境原因3：财力原因4：设备原因2：环境主鱼骨绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决流程图流程图：1、通过图示的方法表示物业项目各项工作程序以及具体服务的完整过程；2、寻问题或找不足；如何优化流程：►某些操作能否被省略或合并？►某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培训前提下）？►操作地点、操作人员、设备或其他资源能否变动？►是什么原因

7、引起工作或服务延误，如何减少或消除？►目前流程中的“瓶颈”有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点？►完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？►是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。内容第一章坚持医院公益性(新增)第二章医院服务第三章医院安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理质量管理与持续改进(新增)第六章医院管理第七章医院服

8、务能力评价(新增)第八章医院日常统计学评价指标(新增)第一章至第七章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076第七章医院评价及技术指标387合计7042963648结果判定的依据►判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，►到“Ａ