QC成果材料剖析.doc

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1、2006年石化卫生院QC成果——降低护理记录缺陷发生率胜南社区2006年度QC成果材料降低护理记录缺陷发生率发布人：许秀香单位名称：胜利石油管理局胜南社区石化卫生院小组名称：护理部临床QC小组小组类型:管理型申报时间:2006年9月11/112006年石化卫生院QC成果——降低护理记录缺陷发生率目录一、小组概况二、选题理由三、现状调查四、确定目标五、原因分析及要因确认六、制定对策七、对策实施八、活动效果及效益九、巩固措施十、遗留问题及下步打算11/112006年石化卫生院QC成果——降低护理记录缺陷发生率降低护理记录缺陷发生率前言随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生率也呈不断上

2、升趋势。护理工作中，由于护理人员法律观念淡薄，随着《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为病历的一部分，将作为有效的法律依据予以保存。护理记录成为医疗纠纷的有效证据。同时，护理记录作为重要的护理文书之一，也是我们护理质量管理的目标。为此，我们病房护理QC小组围绕着“降低护理记录缺陷发生率”开展了一系列活动。一、小组概况1、小组成员简介（见表1）表1小组成员简介表序号姓名性别年龄职称组内职责1许秀香女38主管护师、组长制定方案2张晓红女31主管护师组织实施3李金红女40护师组织实施4周庆蓉女38主管护师效果跟踪5郝吉元男42副主任医师技术指导6李宣东男33主管技师资料整理小组成立时间2

3、006.1注册时间2006.3出勤率98％活动次数18次课题类型管理型注册编号SN51-2006活动方式:分散与集中相结合护理记录质量控制QC小组活动时间2006.1-2006.92、小组活动情况简介（见图1）图1小组活动示意图11/112006年石化卫生院QC成果——降低护理记录缺陷发生率二、选题理由《医疗事故处理条列》的实施，护理记录作为有效的法律依据予以保存。患者有权复印或者复制病历。在患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单、护理记录。这就要求护士必须准确、清楚、及时地记录患者情况，且护理记录与医疗记录都必须准确一致。护理记录是近几年开始起步的，目前护理工作中，由于护理人员

4、法律观念淡薄，对护理记录的认识上重视程度不够，在护理记录的书写方面还存在不少缺陷。护理质量考核规定一级医院护理文书书写合格率≥95%。为此，我们从2006年1月通过改进一系列质量管理措施，选择了“降低护理记录缺陷发生率”在为小组活动的课题。三、现状调查我们小组于2006年1月6日--1月16日对2005年1--12月份的360份出院护理记录进行了质量调查，发现护理记录的基本书写和内容书写缺陷发生率18.8％，见表2。表2护理记录内容基本书写要求检查项目合格不合格眉栏填写齐全正确350（97.2％）10（2.8％）记录格式规范345（95.84％）15（4.16％）病情记录客观真实31

5、3（86.94％）47（13.06％）病情记录具有连续性完整性，一致性295（81.95％）65（18.05％）能及时记录病情变化和处置结果305（84.72％）55（15.28％）病情描述医学术语准确，页面整洁，字迹清楚322（89.44％）38（10.56％）无错别字、无刀刮、涂改现象350（96.22％）10（2.78％）通过分析，造成护理记录缺陷发生率之高与护理记录书写起步晚,缺乏书写记录的基本功；护士对举证倒置的新形势认识不足，书写护理记录时对病历的完整性、统一性、连续性的理解有偏差；对护理记录准确性、客观性的认识上有偏差；检查督导力度不够等因素有关。并绘制统计表（见表3）

6、和排列图（见图2）11/112006年石化卫生院QC成果——降低护理记录缺陷发生率表3护理记录缺陷问题调查表序号因素频数（人次）频率（％）累计频率（％）1记录缺乏完整性、统一性、连续性8837372记录不及时5824613书写基本功差3615764缺乏客观性、准确性3314905其他2410100合计240100数据来源：出院病例统计资料频数（例次）频率（％）调查人：许秀香郝吉元李金红周庆蓉张晓红李宣东图2护理记录缺陷问题排列图结论：通过现状调查，我们小组要解决的主要问题是护理记录缺乏完整性、统一性、连续性和不及时性。四、制定目标1、制定小组活动目标我们QC小组根据目前现状确定小组活

7、动目标：采用科学的质控方法，把护理记录缺陷率由18.8％％降低到5.5％（见图3）2、目标确定的依据根据2003年卫生处下发的关于护理记录书写检查标准（试行）及社11/112006年石化卫生院QC成果——降低护理记录缺陷发生率区季度考核护理文书合格率≥95％的标准。3、目标可行性分析⑴、有利条件A、有卫生处下发的关于护理记录书写检查评分标准。B、护理人员有写交班报告的基础。C、《医疗事故处理条例》的出台，医护人员的法律意识不断增强。D、及时有效的三级检查，