国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表.doc

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1、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）尿潴留的评分许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（）1．您的出生日期：年月日2．性别（在空格处打ü）男女3．您漏尿的次数？（在一空格内打ü）从来不漏尿0一星期大约漏尿1次或经常不到1次1一星期漏尿2次或3次2每天大约漏尿1次3一天漏尿数次4一直漏尿54．我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）（在一空格内打ü）不漏尿0少量漏尿2中等量漏尿4大量漏尿65．总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？

2、请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈012345678910没有影响有很大影响ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）：6．什么时候发生漏尿？（请在与您情况相符合的那些空格打ü）从不漏尿未能到达厕所就会有尿液漏出在咳嗽或打喷嚏时漏尿在睡着时漏尿在活动或体育运动时漏尿在小便完和穿好衣服时漏尿在没有明显理由的情况下漏尿在所有时间内漏尿评估者：日期：