压力性尿失禁.doc

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1、上海交通大学医学院附属仁济医院护理个案姓名：陈艳秋轮训科室：泌尿外科轮训时间：2016.5.23-7.31个案名称：压力性尿失禁带教老师：徐佳鸿入院评估表姓名倪志兰科别泌尿外科病室6F东床号40住院号基本资料性别女年龄55岁民族汉婚姻状况已婚文化程度中专入院日期2016年6月30日8时15分入院方式(1)□急诊√门诊□转诊(2)√步行□轮椅□平车陪同者□父母√配偶□子女□其他生命体征T37.1P72次/分R20次/分BP153/94mmHg体重64kg身高162cm过敏史√无□有食物药物其他卫生处理√已做□未做入院介绍√已做□未做通知医生日

2、期√已做□未做健康管理资料收集日2016.6.30时间6时30分来源√病人□家属□其他_______入院诊断：压力性尿失禁入院经过（主诉+现病史）：主诉：尿道不自主漏尿3年余现病史：3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。既往史：外科手术史手术史□无√有家族史√无□有婚育史□无√有哺乳史□无√有月经史√正常□异常吸烟√无□有饮酒√无□有认知感觉

3、意识√清□淡漠□嗜睡□烦躁□半昏迷□昏迷□其他面部表情√平静□忧郁□愁苦□不能评估□其他语言沟通√正常□言语困难□失语□不能评估□其他√普通话□方言感觉视觉√正常□近视□远视□弱视□其他听觉√正常□弱听□失聪□其他定位√正常□眩晕舒适度√无不适□稍不适□疼痛部位性质程度思维√正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估□其他心理反应□一般√开朗□忧郁□焦虑□恐惧□思念□正常对疾病的认识√认识□理解□不能正视□隐瞒家属对疾病的认识√认识□一知半解□不知道□不能评估家庭家庭情况□一般√美满□欠佳夫妻关系√和睦□欠佳□分居□离异□丧偶□其他子女□

4、无√有关系√和睦□欠佳活动运动心血管心率72次/分心律√齐□不齐EKG□未做□正常□异常心脏不适√无□心慌□胸闷□其他末梢循环√正常□肢端发绀□肢端无搏动呼吸道呼吸频率20次/分呼吸形态√正常□不规则□气促□缓慢□困难呼吸道不适√无□咳嗽□咳痰□咳血颜色性状自行咳痰√能□不能辅助呼吸√无□有吸氧升/分□气管插管□气管切开□其他活动障碍√无□全瘫□截瘫□偏瘫部位其他自理能力（1—3级）完全依赖协助自理进食□□√个人卫生□□√行走□□√入厕□□√上下床□□√营养代谢饮食√普食□流质□半流质□特殊饮食□禁食食欲√正常□增加□减低□不思饮食□恶心□

5、吞咽困难体形√正常□肥胖□瘦小近期体重□增加□减低□无变化皮肤粘膜颜色√正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□其他弹性√正常□水肿部位温度□湿冷□潮热完整性√完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮部位大小排泄排尿□正常□异常□潴留√失禁□尿频□尿急□少尿□留置尿管排便√正常次数1次/天□异常□便秘□失禁□腹泻□造瘘部位引流√无□有类型引流液性状量ml出血√无□有性状量ml出汗√正常□异常睡眠睡眠时间8小时/天√正常□异常辅助睡眠√无□有药物午睡□无□有宗教√无□佛教□基督教□天主教□回教□其他其他费用支付□公费□自费√医保□其他护理病史姓名倪志

6、兰性别：女年龄：55岁住院号：诊断：压力性尿失禁主诉：尿道不自主漏尿3年现病史：3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。既往史：手术史过敏史：无个人史：无吸烟史、嗜酒史体检：T37.1℃P72次/分R20次/分BP153/94mmHg腹平软，未及明显压痛，双侧肋脊角对称，双肾区未及叩痛、肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及肿块、压痛，外生殖

7、器未及异常。咳嗽时见尿液不自主流出，压力诱发试验及棉签试验阳性。治疗经过:患者入院后予以完善相关检查，于2016-7-1行needleless尿道膀胱悬吊术+尿道口紧缩术+膀胱镜下治疗术。术中膀胱内未见明显新生物，手术顺利后安返病房。术后恢复可，现排尿畅。护理病程记录（动态记录）姓名：倪志兰科别：泌尿外科床号：40住院号：日期时间护理记录（PIO）签名学生老师2016-6-3014：00P1：焦虑/恐惧:与害怕手术，担心预后不良有关陈艳秋I1:1、认识到患者的焦虑恐惧，承认患者的感受，对患者表示理解。2、根据患者病情简单介绍手术过程以及术后

8、可能出现的不适和并发症，以解除其恐惧紧张心理。3、尽量满足患者的合理要求，减轻不良情绪的影响，增加其战胜疾病的信心。4、耐心指导患者进行术前准备，包括禁食禁水、肠道准备、阴道准备