国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB).docx

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1、附录1国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICIQ-OAB）患者姓名首字母缩写：年龄：日期：婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=1a您日间解小便的频率是怎样的？分值□每小时2次3□每两小时1次2□每三小时1次1□每四小时1次或更长时间01b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）0123456789102a每晚您平均

2、起夜排尿几次分值□0次0□1次1□2次2□3次3□4次及以上42b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）0123456789103a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值□从来没有0□很少有1□有时有2□大部分时间是3□总是43b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）0123456789104a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值□从来没有0□每周少于

3、或等于1次1□每周2-3次2□大概每天每一次3□每天发生几次4□总是这样54b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）012345678910