尿失禁影响问卷简版IIQ-7.doc

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1、尿失禁影响问卷简版IIQ-7编号，姓名，填表日期，术前/术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。本问卷结果及个人信息将绝对保密。尿失禁是否影响到你：没有影响有一点儿影响相当影响非常影响1.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？3.娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？4.乘汽车或公交离家30分钟以上？5.对家庭以外社交活动的参与程度？6.情感健康，例如

2、神经紧张或情绪低落之类的？7.感到沮丧？如用此表，标注引自文献：朱兰等.尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证.中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509