关于出院病历及处方抽查情况的总结.doc

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1、关于出院病历及处方抽查情况的汇报近日，医务科分别抽取了9月23日和9月28日的54份病历及9月26日的门诊和住院处方进行了认真查阅，严格按照新下发的《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》及《河北省住院病历书写质量评估标准》的规定逐条进行查看，现将抽查情况汇报如下：一、高度重视，认真查看。医务科工作人员认真学习了《河北省医疗机构病历书写规范细则》及《处方管理办法》，在信息科及药房的配合下对照规定逐项进行检查，发现问题及时记录，严格对待，仔细查看。二、存在问题(一)出院病历：1、病案首页：

2、(1)缺项漏项严重，如：患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；(2)书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；(3)实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；52、入院记录：(1)主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；(3)入院记录中缺少出院诊断，出

3、院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处)，并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。3、病程记录：(1)首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；(2)首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；(3)查房记录不写题目

4、，左顶格书写；(4)查房记录无上级医师签名；(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；(6)病程记录简单，未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明；(7)按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。4、出院记录：个别病历缺少出院医嘱。5、辅助检查：(1)有检查报告单，但医嘱中未体现；(2)5手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋病常规检查；(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名，未做到双签字。6、医嘱：(1)

5、未左顶格书写，多数医嘱前空了一格；(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致；(3)重整医嘱时未按要求书写；7、书写基本要求：手迹潦草，不能辨认，入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。8、出院病历排列顺序。(二)住院、门诊处方：1、处方的前记或后记部分填写不完全:如患者年龄、性别、临床诊断、科别、签名、开据处方日期、审核、调配人员签名未填写。2、漏写规格或书写规格错误，有些药物只写一盒或一支，未标注剂量和规格。3、书写不清或涂改不规范，如处方上的数字注明不清,医师更改处方后未再次签名和注明

6、更改日期等。4非合理应用抗生素或未按规定权限开具抗生素用药，如：头孢硫脒属于限制用二代头孢类药物，必须由主治医师以上加以审核签字，方可使用。三、问题突出病历：1、病案号：8-0676邱元华存在问题：患者5授权委托书、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字，容易引发医患纠纷。2、病案号：1-1177徐子臣存在问题：患者由内一科转入重症医学科，无转出和转入记录，病案首页入院科别、转科、出院科别均填写危重科，入院科别应填写内一科，患者自动出院无患者签字。3、病案号：6-2716张海燕存在问题：手迹潦草

7、，不能辨认，建议进一步规范字迹，做到正规书写。4、病案号：4-1223王桂芳存在问题：首次病程记录中缺少鉴别诊断、诊疗计划。5、病案号：10-043刘金江存在问题：入院日期：9月1日，医嘱下达时间：9月2日，医嘱和病程记录时间不一致；医嘱停止无护士签字，临时医嘱无执行时间、执行者签字或取消医嘱签字，药物皮试结果未记录。6、病案号：2-1225张长富存在问题：入院记录中缺少出院当天记录，谈话记录中张艳君与患者是父女关系，而授权委托书中张艳君系本人妻子，委托人同患者关系不一致；谈话记录中患者家属和医师签

8、署日期不符；临时医嘱中无血糖、心电图。7、病案号：7-1955孙永华女存在问题：5病历前后患者姓名不一致，首页为孙永华女，报告单及其他记录为韩冰洁，姓名有修改，未标注签名。四、下步工作计划及建议1、利用两天时间对全院医务人员进行知识培训，主要培训内容为《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，对新下发的《细则》修改部分重点强调，确保培训率，使每位医务人员真正从思想上认识到病历是医疗文书的重中之重，是医疗纠纷判定是否医疗事故的重