基层医院出院病历质量抽查情况与分析

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1、基层医院出院病历质量抽查情况与分析朱茜六盘水市第二人民医院贵州六盘水553000【摘要】目的：针对医院出院病历中存在的问题，提出改进的方法。方法：统计六盘水市第二人民医院2010-2013年出院病历31481份，检查人员按出院人数的10%当月抽查，合计抽查5150份病历，其中手术科室抽查2339份、非手术科室抽查2811份。结果：手术科室与非手术科室岀现“首页基木信息的项目填写不全”为最多，分别占到6.26%和4.60%,“仅有书写着印刷体姓名而无签字”其次，分别占到5.2%和1.7%,报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记”是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高

2、病历书写质量，应建立健全医院“四级”质控体系；注意环节质量检查，加强与临床业务科室的沟通反馈；抓好住院医师及新入院职工、进修生岗前培训；加强终末质量监督检查，明确质量评分标准，加大奖罚力度，责任到人。【关键词】基层医院；出院病历；质量抽查；分析【中图分类号】XXXX【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2015)-06-002-01病历书写质量在一定程度上能够反映医院管理水平、医疗质量和医护人员的业务水平、责任心、工作态度［1］。随着医院等级评审活动的展开，促使各级医院加大了病历质量管理的力度。根据卫生部颁发的《病历书写基木规范(2010版)》、《六盘水市第

3、二人民医院病历质量评价标准》。对2010-2013年抽查的5150份病历质量进行了对比统计分析和总结。1材料与方法1.1材料来源2010-2013年我院共统计出院31481人次，检查人员按照10%的出院人数当月抽查，合计抽查5150份病历，其中手术科室抽查2339份，非手术科室抽查2811份。1.2评审标准及依据评审标准按照卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010版）》、《六盘水市第二人民医院病历质量评价标准》。评分等级按照甲级≥90分，75分≤乙级＜90分，丙级＜75分。甲级为合格病历，乙级、丙级为不合格病历。1.3评审办法选取14位医师为病历质量评审专

4、家，分手术科室及非手术科室两个检查小组，每月按照以上评审标准对抽取的病历进行终末评分。2结果与分析2.12010-2013年医院病案终末质量抽查情况（见表1）表1:2010-2012年住院病历书写质量抽查情况统计比较2010—2013年共抽查病历5150份，占总出院人数的10%,甲级病案率分别为95.83%和96.07%,非手术科室甲级病案率略高于手术科室甲级病案率。由于手术科室与非手术科室在病历书写等方面存在的差异，所以我们在检查分析评价病历书写质量中给予分别评分反馈。表1中显示，两年度非手术科室病历书写质量甲级病案率均高于手术科室。2.2手术科室与非手术科室各单位

5、2010-2013年度甲级病案率比较（见表2）医院在经过2010年的抽样检查反馈后，加之当年启动二级综合医院评审创建活动，院部决定于2010年11月开始对出现乙级或丙级的病历按照医院《病历质量奖罚标准》冇关规定进行处罚，实施三级医师负责制，同吋科室主任负冇连带责任。2011年度，各甲级科病案率均有不同程度的提高，甲级病案率达到98.7%。高于卫生部规定甲级病案率8.7个百分点。表2医院各病房单位2010-2013年度甲级病案率比较2.3病历书写存在的主要问题根据我院《六盘水市第二人民医院病历质量评价标准》，评分点奋83个，单项否决条款12项。抽查手术科室2339份，非

6、手术科室2811份病历，共查出病历缺陷30900项，手术科室缺陷项数占总缺陷的68.6%,非手术科室山*32.4%。非手术科室较手术科室病历书写细密，三级医师查房内容及分析记录较全面，但也存在一定的问题［2】。3.病历书写质量缺陷产生的原因医院部分职能科室及业务科室贯彻上级主管部门文件精神不彻底，部分医师对病历书写记录认识不够，认为病历书写质量与医疗水平等无关，对病历作为“举证倒置”的法律证据没有足够的认识，临床医师工作忙、医疗办公场所人员杂乱、科室领导重视不够是造成出现缺陷病历的重要原因［3】。医疗负荷过重是影响三级医院内科医师病历质量的重要因素之一［4】。4.提高

7、病历书写质量的措施及建议4.1建立健全医院“四级”质控体系为创建“二甲”，对照《贵州省二级医院评审标准（试行）》建立“四级”医疗质量控制体系，在建立健全质量控制制度的同吋实行院、科、组、个人四级质量控制体系。由院长担任主任委员，30名专家组成“病案质量管理委员会”，按照相应职责，实施全院每月一次的终末病历质量检查，医务科依照“质量控制制度”负责每月运行病历质量检查，对检查中发现的问题在全院通报，并实行奖惩。由科主任为组长组成的科室质量控制小组按照“科室医疗质量管理小组职责”进行病房内的质量审查，把质量缺陷控制到最低限度。4.2注意环节质量检査，加强与