申请药品经营许可证.doc

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1、申请《药品经营许可证》申报材料《药品经营许可证》申报材料目录序号正卷页码1验收申请2广西壮族自治区申请开办药品经营企业审批表3工商行政管理部门核准通知书4药店质量管理组织、机构设置及职能框图5从业人员聘用合同复印件6从业人员健康体检表7药店库房及经营场所平面图及所在位置图8房屋产权或房屋租赁协议复印件9企业经营场所、库房设施及设备目录10药店质量管理制度目录11提供材料真实性的自我保证声明验收申请书XX食品药品监督管理局：××药店现已按要求完成全部筹建工作，请贵局检查验收。特此申请××药店（负责人亲笔签名）年月日广西壮族自

2、治区申请开办药品经营企业审批表申请企业名称：（填工商部门核准的详细名称）隶属部门：（批发企业分支机构填写，零售填“无”）企业法定代表人：（有企业法人的如实填写）企业负责人：（如实填写）填表日期年月日广西壮族自治区食品药品监督管理局统一印制填表说明1、本表中表一、续表一、表二及封面内容由审查组现场核实后填写（表二中的被审查企业意见由企业填写），表三有关内容经办人填写。填写时用钢笔、中性笔或打印填写，字迹清楚。2、本审批表填写一式三份，盟局一份，所在旗分局一份，企业留存一份。3、“经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。

3、4、不涉及的项目一律填写“无此项”，不得空填。5、有关证明材料连同本表一并装订成册。企业名称填写工商部门核准的全称申请日期隶属部门地址填写详细地址，具体到门牌号经营方式零售经济性质个体或股份制注册资金万元邮编联系电话必填法定代表人情况姓名学历从事药品经营管理工作年限职务所学专业联系电话企业负责人情况姓名学历从事药品经营管理工作年限职务所学专业联系电话质量管理负责人情况姓名学历从事药品经营管理工作年限职务所学专业联系电话申请经营范围处方药和非处方药的中成药、化学药制剂、生物制品、生化药品、抗生素药品供应能力（品种数）从业人员

4、数总人数其中专业技术人员总数执业药师从业药师副主任药师药师药士其它质量管理组织机构设置情况本药店成立了质量管理委员会（领导小组），×××任主任（组长），×××为质量管理员，×××为验收员，×××为养护员，共同负责本店药品的质量工作，确保经营药品的质量。经营场所经营地址填写详细地址，具体到门牌号总面积营业用面积（m2）办公用面积（m2）辅助用房面积（m2）填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积养护室面积（m2）仪器、设备填写建筑面积温湿度计个，货架节，柜台节等等仓储面积、设施设备仓库地址填写详细地址，具体到门牌号仓

5、库面积（m2）总面积常温库阴凉库冷库配送库（区）填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积仓储设施设备情况温湿度计、地架、防鼠、防尘、通风设施等冷藏运输工具及其他配送条件如实填写，没有的填写“无此项”有关材料及证明序号名称1法定代表人身份证明学历证明职称证书在法律上有无不良行为记录2负责人身份证明学历证书职称证书在法律上有无不良行为记录3质量负责人身份证明学历证书执业资格证书在法律上有无不良行为记录4经营场所（仓库）房产证明或租赁合同证明养护室仪器目录直接接触药品人员健康体检证质量管理、验收人员培训证书备

6、注现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：参加审查主要人员签名所在单位姓名（签字）职称职务审查情况及结论审查组组长签字：年月日表三：药品监督管理局审查意见经办人复核情况：签名：年月日主管部门意见：负责人（签字）：年月日局领导审批意见：分管局长（签字）：年月日核准内容企业名称经营地址仓库地址（配送情况）法定代表人企业负责人经济性质隶属单位经营范围经营方式许可证编号许可证有效期自年月日至年月日发证机关：食品药品监督管理局（盖章）年月日此页为：工商部门出具的拟办企业名称核准证明文件（A4纸）质

7、管员：职称：质量负责人：职称企业负责人：职称：采购员：职称：职能：根据有关的责任及制度，负责企业药品的计划采购事项；审核供货方资质，建立供货客户档案等营业员：职称：职能：根据相关责任及制度销售药品；正确介绍药品的性能、用途、注意事项，确保售出的药品质量；对陈列药品进行定期检查。保管员：职称：职能：按有关规定负责药品的复核及在库药品的保管工作。养护员：职称：职能：按照有关规定，负责对陈列药品定期进行巡回质量检查及养护。验收员：职称：职能：根据有关的责任及制度，负责对购进药品质量逐批进行验收，填写完整的验收记录。职能：负责企业

8、有关药品质量的法律法规，起草各项质量管理制度，负责收集质量信息，协助开展对职工药品质量管理方面的培训。在企业内部对药品质量进行裁决，对经营药品的质量具有一票否决权。职能：组织领导实施企业计划方针，研究和确定经营质量管理工作的重大问题，对全企业经营药品的质量负领导责任。质量管理组织机构设置与职能框图此页为