《药品经营许可证》申请表

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1、《药品经营许可证》申请表           拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日      填报说明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。           表1企业基本情况企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 仓库地址一 经营方式 仓库地

2、址二 仓库地址三 经营范围（对拟经营范围在□内打√）麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。法定代表人 职务 技术职称、学历 企业负责人 职务 技术职称、学历 企业质量负责人 职务 执业药师及学历 质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师         营业

3、及办公用房总面积（平方米）仓库总面积（平方米）常温库面积（平方米）阴凉库面积（平方米）冷库容积（立方米）特殊药品专库面积（平方米）     设施设备仓储基本设施设备冷藏冷冻药品用设施设备计算机总台数  质量管理用 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用