药品经营许可证申请表

《药品经营许可证申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、《药品经营许可证》申请表√新开办□换证申请企业名称：西安XX医药有限公司一分店隶属部门：西安XX医药有限公司（无上级法人单位无需填写）申请日期：xxxx年xx月xx日√新开办承诺书未央区食品药品监督管理局：我（公司）拟开办药品零售经营企业一家，现提出申请并承诺如下：1.我（公司）承诺拟开办的药品零售经营企业符合《药品经营许可证管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规的规定；2.我（公司）承诺取得《药品经营许可证》后，严格按照《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定执行。申请人（签字、公章）：xxxx年

2、xx月xx日□换证承诺书未央区食品药品监督管理局：我（公司）的《药品经营许可证》于年月日到期，现申请换证并承诺如下：1.我（公司）严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定；2我（公司）的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；我（公司）无违法违规遗留案件。申请人（签字、公章）：年月日企业名称西安XX医药有限公司一分店注册地址西安市未央区XXXXXXXXXX仓库地址西安市未央区XXXXXXX（未设置仓库的填写

3、“无”）联系人张XX联系电话131XXXXXXXX通讯地址西安市未央区XXXXXX法定代表人姓名/职称/执业资格/联系电话/身份证号/药品经营管理年限/学历/企业负责人姓名李xx职称主管药师执业资格西药联系电话131xxxxxxx身份证号6101xxxxxxxxxxx药品经营管理年限15年学历本科质量负责人姓名王xx职称主管药师执业资格中药联系电话131xxxxxxx身份证号6101xxxxxxxxxxx药品经营管理年限5年学历本科经营范围√化学药制剂√中成药√生化药品√抗生素√中药饮片√中药材√生物制品（除疫苗）□仅

4、限乙类非处方药从业人员基本情况总人数执业（中）药师从业（中）药师其中药学技术人员（5）人其它高级职称中级职称初级职称3药师药士10111121经营场所、仓储设施设备情况经营场所实用面积(M2)经营场所设施设备仓库实用面积(M2)仓储设施设备100平方米空调（2）台冰箱（1）台电脑（1）台柜台（8）个货架（20）个干湿温度计（2）个100平方米（未设置库房填写“无”）空调（2）台垫板（10）个货架（10）个干湿温度计（2）个驻店药师一览表姓名性别西药师/中药师是否为执业药师学历药品经营管理年限电话李xx女西药师是本科15

5、131xxxxxxx王xx男中药师否本科5131xxxxxxxx…人员花名册序号姓名年龄学历职称专业岗位1李XX36岁本科药师药学企业负责人兼西药师2王XX36岁本科药师中药学质量负责人兼中药师3赵XX25岁大专/化学验收员4钱XX23岁大专/检验养护员5孙XX20岁大专中药士中药学中药调剂员6周XX22岁大专/生物化学采购员7武XX20岁高中//营业员…备注：主要设施设备目录序号名称厂家型号数量摆放/安装位置1空调格力LT-8874营业场所和库房2冰箱海尔HE-651营业场所3干湿温度计鑫海/5营业场所和库房4电脑联

6、想LX-88972营业场所和库房5柜台//10营业场所6货架//20营业场所和库房7垫板//5库房8灭火器红枫叶MHQ-892营业场所和库房9粘鼠板//10营业场所和库房10灭蝇灯//2营业场所和库房…自我保证声明我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业、企业法定代表人（企业负责人）

7、、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人签字：（企业公章）xxxx年xx月xx日