申请药品经营许可证

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1、P请《药品经营许可证》申报材料《药品经营许可证》申报材料目录序号正卷页码1验收申请2内蒙古自治区申请开办药品经营企业审批表3工商行政管理部门核准通知书4药店质量管理组织、机构设置及职能框图5从业人员聘用合同复印件6从业人员健康体检表7药店库房及经营场所平面图及所在位置图8房屋产权或房屋租赁协议复印件9企业经营场所、库房设施及设备目录10药店质量管理制度目录11提供材料真实性的自我保证声明验收申请书盟食品药品监督管理局：XX药店现已按要求完成全部筹建工作，请贵局检查验收。特此申请XX药店（负责人亲

2、笔签名）年月曰内蒙古自治区申请开办药品经营企业审批表申请企业名称：（填工商部门核准的详细名称）隶属部门：（批发企业分支机构填写，零售填“无”）企业法定代表人:（有企业法人的如实填写）企业负责人填表日期年月日内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制填表说明1、本表中表一、续表一、表二及封面内容由审查组现场核实后填写（表二中的被审查企业意见由企业填写），表三有关内容经办人填写。填写时用钢笔、中性笔或打印填写，字迹清楚。2、本审批表填写一式三份，盟局一份，所在旗分局一份，企业留存一份。3、“经营范围”必

3、须按申请企业所具有的条件如实填写。4、不涉及的项目一律填写“无此项”，不得空填。5、有关证明材料连同本表一并装订成册。企业名称填写工商部门核准的全称申请口期隶属部门地址填写详细地址，具体到门牌号经营方式零售经济性质个体或股份制注册资金万元邮编联系电话必填法定代表人情况姓名学丿力从事药晶经营管理工作年限职务所学专业联系电话企业负责人情况姓名学历从事药品经营管理工作年限职务所学专业联系电话质星管理负责人情况姓名学历从事药品经营管理工作年限职务所学专业联系电话申请经营范围处方药和非处方药的中成药、化学

4、药制剂、生物制品、生化药品、抗生素药品供应能力（品种数）从业人员数总人数其中专业技术人员总数执业药师从业药师副主任药师药师药士其它质量管理组织机构设置情况本药店成立了质量管理委员会（领导小组），XXX任主任（组长），XXX为质量管理员，XXX为验收员，XXX为养护员，共同负责本店药品的质量工作，确保经营药品的质量。经营场所经营地址填写详细地址，具体到门牌号总面积营业用面积（n?）办公用面积（nf）辅助用房而积（0?）填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积养护室面积（n?）仪器、设备填写

5、建筑面积温湿度计个，货架节，柜台节等等仓库地址填写详细地址，具体到门牌号仓库面积（n?）仓总面积常温库阴凉库冷库配送库（区）储面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积填写建筑面积、仓储设施设备情况设■施设温湿度计、地架、防鼠、防尘、通风设施等Ht冷藏运输工具及其他配送条件如实填写，没有的填写“无此项”冇关材料及证明序号名称1法定代表人身份证明学历证明职称证书在法律上冇无不良行为记录2负责人身份证明学历证书职称证书在法律上有无不良行为记录3质量负责人身份证明丿证书执业资格证书在法律上有

6、无不良行为记录4经营场所（仓库）房产证明或租赁合同证明养护室仪器目录直接接触药品人员健康体检证质量管理、验收人员培训证书备注现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项冃组长：组员：组员：参加审査主要人员签名所在单位姓名（签字）职称职务审杏情况及结论审杏组组长签字：年月日药品监督管理局审查意见经办人复核情况：签名：年月H主管部门意见：负责人（签字）：年月口局领导审批意见：分管局长（签字）：年月FI核准内容企业名称经营地址仓库地址（配送情况）法定代表人企业负责人经济性质隶属单位经营范围

7、经营方式许可证编号许可证冇效期自年刀口至年刀口发证机关：食品药品监督管理局（盖章）年月日此页为:工商部门出具的拟办企业名称核准证明文件（A4纸）质量管理组织机构设置与职能框图此页为：人员聘用合同复印件。营业场所平面布局图OTCOTCOTCOTCOCXX药店收款台办公区XX街OTCOTCOTCOTCRXRXRXRXRXRX此页为：房屋产权或房屋租赁协议复印件企业经营场所、库房设施及设备目录、经营场所:1、货柜2、货架3、温湿度计4、鼠夹5、冷藏柜6、加湿器二、库房：节节个个立升台1、货架（地垫）2

8、、温湿度计3、鼠夹4、验收台5、空调6、加湿器7、冷柜8、灭火器节（组）个个个台台立升个企业药品经营质量管理制度目录一、业务和管理岗位质量责任制度1—101、药店负责人岗位职责12、药店质量负责人岗位职责23、质量管理员岗位职责34、药品采购人员岗位职责45、质量验收人员岗位职责56、养护人员岗位职责67、营业员岗位职责78、驻店药师岗位职责89、保管员岗位职责910、出库复核员岗位职责10二、人员教育培训制度11三、药品购进管理制度12四、检查验收管理制度13五、药品陈列管理制度14六、药品保