从糖尿病治疗指南再认识二甲双胍

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1、从“糖尿病治疗指南”再认识二甲双胍杭建梅北京健恒糖尿病医院（中国100039）中图分类号：R589.1文献标识码：A文章编号：1818－0086（2008）03二甲双胍是主要口服降糖药之一，也是全球应用最广泛的口服降糖药之一。通常作为超重或肥胖糖尿病病人的首选用药。2007年一些媒体刊登了《高龄糖尿病患者别再服用二甲双胍》的文章，甚至有文章报道《糖尿病患者禁用二甲双胍》。这些文章引起不少正在服用二甲双胍的患者的恐慌，更引起专业医生的强烈反响。然而,近年的国际、国内的相关“糖尿病治疗指南”不仅没有削弱二甲双胍的地位，反而越来越被重视，把二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线基础用药

2、，提升为2型糖尿病治疗的第一步用药。因此,我们有必要对二甲双胍进一步再认识。1二甲双胍的主要降糖作用机制1.1抑制肝糖异生，减少肝糖输出。1.2增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用而增加周围组织利用葡萄糖，减少胰岛素抵抗。1.3一定程度的抑制肠对葡萄糖的吸收。2二甲双胍使用的发展历史2.11957年首次使用双胍类药物,主要是苯乙双胍。1978年因苯乙双胍的乳酸酸中毒副作用在美国停用。2.21995年二甲双胍在美国批准上市，之后成为世界各国的主要降糖药物之一。但在众多的降糖药中二甲双胍仅作为超重及肥胖患者的首选。由于其胃肠道的副作用及发生乳酸酸中毒

3、的可能性，通常对老年人及肾功能不全等病人慎用。2.31998年UKPDS证实二甲双胍能降低2型糖尿病并发症及死亡率,2.42002年DPP证实二甲双胍能预防糖尿病.2.52005年Cochrane研究证实二甲双胍近50年的临床疗效及安全性。在IDF全球指南首次提出了“beginwithmetformin”的概念，该指南推荐，在众多的口服降糖药物中，无论对于超重患者还是体重正常的患者，除非有肾损坏的证据或风险，患者应一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍[1]（二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但肾功能受损可能会造成二甲双胍的蓄积）。2.62006年ADA/

4、EASD确立二甲双胍是唯一和生活方式干预共同作为基础治疗的药物。一致推荐：患者在一开始就使用二甲双胍，与生活干预一起作为确诊后的第一步治疗根据ADA/EASD专家共识中的治疗流程图[2]，确诊后首先是第一步治疗：生活方式干预＋二甲双胍，当HbA1C≥7时，开始第二步治疗，此时在第一步治疗的基础上加用基础胰岛素是最有效的方式，加用磺脲类药物是最便宜的选择，加用格列酮类不会产生低血糖。如血糖还不能控制，该共识还介绍了继续加药的推荐选择，这里不一一叙述。2.72007年ADA指南也再次将二甲双胍推荐为所有新发糖尿病的首选用药，并与生活方式干预一同成为第一步和贯穿糖尿病治疗始终的药物

5、。总之，近年来各种国际的包括NICE和国内的糖尿病治疗指南都将二甲双胍推荐到一线用药。从诊断后马上就开始使用，一直到治疗的后期，和胰岛素强化联合治疗，贯穿于2型糖尿病治疗的整个过程。3有关“糖尿病治疗指南”提高二甲双胍应用地位的主要理由之所以二甲双胍在有关“糖尿病治疗指南”中得到越来越高的应用地位，是因为有以下的主要理由及优势：3.1具有良好降糖效果；3.2使用安全、副作用小；3.3可控制体重；3.4在世界范围内的价格都很经济3.5能预防糖尿病3.6能减少心血管事件的发生；4二甲双胍主要优势的偱证学依据及相关研究近年国际上非常有影响的有关糖尿病的几个大型研究有：Cochran

6、e、UKPDS及DPP。Cochrane协作组是国际性非赢利学术团体，拥有国际最具权威性的循证医学数据库，在现代医学中的影响力相当于人类基因组计划。该研究通过5259例2型糖尿病患者使用二甲双胍与安慰剂及其它降糖药对比，观察死亡率、大/微血管并发症发生率、血糖控制、体重、血脂、血压等。UKPDS研究（英国前瞻性糖尿病研究）是一项关于严格控制血糖能否降低2型糖尿病慢性并发症的危险的大型研究，历时20年，对糖尿病研究及治疗产生了极大影响。DPP(DiabetesPreventionProgram糖尿病预防计划)是由权威的美国糖尿病,消化和肾病研究院(NIDDK)牵头，全美27个临

7、床研究中心参与，在多种族高危(IGT)人群中预防2型糖尿病发生的一个大规模临床试验。上述研究也为对二甲双胍的再认识提供了权威的偱证学依据。4.1降糖效果经历了50多年的临床使用证明二甲双胍具有良好降糖效果。许多研究证实二甲双胍能有效降低基础血糖和餐后血糖波动，降低HbA1C。一项二甲双胍与其他降糖单药对照研究[3]结果显示：二甲双胍应用之后可以使空腹血糖下降60％～78％，磺脲类大概下降60％～70％，在中国应用比较多的阿卡波糖对空腹血糖的影响大概只有双胍类药物的一半。在Cochrane研究结果[4]中