骨科微创手术.doc

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1、骨科微創手術(MinimallyInvasiveOrthopedicSurgery)口述：成大醫院骨科部林啟禎主任撰稿：沈尚良;校正：林啟禎完成：2007/10/25「微創」手術，絕對不只是內視鏡手術的專有代名詞！至少對骨科醫師來說是如此。而成大骨科5位教授在不同骨科次專科領域的「微創」手術上，都有獨步國內外的創見與貢獻。成大醫院骨科部主任林啟禎教授表示，想到「微創」手術時只想到內視鏡是不夠的，尤其對骨科而言，「微創」手術有更深一層的含意與內涵。內視鏡一般都需有「腔室」，才有足夠的空間讓內視鏡能夠施展得開；而骨科

2、針對骨頭的治療，除了關節有「腔室」可容納關節鏡外，骨頭是被肌肉直接包裹住，沒有多餘的空間讓內視鏡伸入，使得內視鏡這種「微創」的利器，對骨頭病變有時也無用武之地。因此即使不借助特殊的工具，純粹依賴經驗與技術達成的小傷口手術治療，「微創」的觀念與技術兼具，也絕對搆得上是「微創」手術。林啟禎主任將骨科的微創手術歸納分成三類：一是如外科系醫師常用的內視鏡或改良工具，二是搭配導航系統的科技輔助，三就是以改變技巧來減少對組織的傷害。林啟禎主任指出，醫療的傳統基本觀念本來就是以「不傷害（donoharm）」為原則，而手術是侵襲

3、性的治療方法，權衡治療與疾病本身的利弊得失，在「不傷害原則」的精神下，除傷口要小之外，對於正常組織的傷害也要降到最低最低。改變手術技巧也能達到這個醫療觀念的精神，自然也是「微創」。他以小兒先天性髖關節脫臼的手術治療為例，指手術部位髖關節是位於腔室較窄小的骨盆腔一隅，內視鏡的使用上比較不方便；而台灣醫療史上最早期引入傳統手術方法時，因為技法不成熟與結構不熟悉，曾經必須開刀長達8小時，且傷口超過12公分，算是不小的手術。但近年來，有經驗的小兒骨科醫師已經可以用只有傳統手術3分之1、長僅4公分位於前上腸骨突附近的傷口，

4、在不到1小時的時間內就完成這項手術。這種進步的原因是以解剖結構的知識為根基，既然對於患部解剖位置非常清楚，再加上了解皮膚具有一定的彈性，可以讓那小傷口配合手術位置的需要，移上、移下地拉到手術定位，就可以達到微創的效果。林啟禎主任表示，成大醫院小兒骨科曾用此開刀的病童作研究並發表在國際期刊＜小兒骨科雜誌＞，發現提早對12至18個月大的病童手術作髖關節脫臼復位與骨盆切骨矯正術時，並不會如傳統認知以為18個月大以內的病童動手術會增加組織傷害的危險，因此讓醫師得以在12至18個月大病童的手術治療上多了一個選擇。林啟禎主任

5、另指出，小兒骨折也是非內視鏡微創手術治療的標的。傳統對於小兒骨折的治療，是採取「手術復位內固定（ORIF）」，也就是直接打開一個傷口，在目視下進行骨折的復位，同時做骨釘的固定。這將會留下長長的傷口與軟組織破壞。小兒骨科目前的主流手術方法則是採用「徒手復位內固定（CRIF）」，骨折處不開傷口，而是透過X光機的輔助確認骨折復位之後，再由外「經皮」打入骨釘做內固定處理，術後就只會留下打入骨釘部位的小小傷口。還有一種俗稱「軟釘子（flexiblenail）」的工具與術法也頗受重視。成大醫院小兒骨科曾分析用「徒手復位內固定

6、」的病童與「手術復位內固定」組作分析，發現術後關節活動度的恢復較快，也比較完全，傷口比較美觀，後遺症因而比較少，病童與家長的滿意指數當然比較高。成人骨折也可以採用類似的作法。例如當必須以鋼板做骨頭固定時，林啟禎主任指出，骨科界目前發展出比較過去必須全傷口切開的手術，改為只在鋼板固定處的兩端各開一個傷口，鋼板由上位進、下位導引，再以經皮打入骨螺絲固定的間斷皮膚切開與不破壞骨膜手術法。不過，不是每種骨折固定都適用，而且優缺點各半。林啟禎主任還指出，成大骨科賴國安教授的人工髖關節置換手術，充分利用豐富的經驗與術前的分析

7、來改良傷口，就是傳統手術的「微創」經典，因為只需要6～10公分的傷口，比傳統必須15公分的切口小了一半。開口減縮了一半，對手術醫師來說，困難度自然增加，不是任何醫師都可隨便嘗試；但是考慮病人的最小傷害與最佳的預後，「微創」就是是醫師最重要的思考原則。而楊俊佑教授在人工膝關節手術上則是利用科技引導手術的「微創」經典。充分利用衛星導航的確認部位，力求手術相對位置的精準度，也讓傷口由減縮一半為6～10公分。這個新方法的高準確性很明確與實用，頗受國內外重視，2007年9月才在亞太骨科醫學會拿到Zimmer論文獎。至於林瑞

8、模教授在脊椎的矯正與手術治療上，則充分利用內視鏡的特性（類似腹腔鏡與胸腔鏡）來執行，像是突出椎間盤切除、脊椎側彎矯正與壓迫性骨折灌骨水泥等手術，都可以透過內視鏡的操作，在「微創」的條件下，讓病人能獲得最好的預後，並帶來最小的傷害與術後併發症。林瑞模教授在這個領域上已經主辦多次國際研討會並擔任會長，頗受國內外好評。骨科在微創工具上還有另一項廣為人知的傳統利器──關節鏡。林啟