骨科脊柱微创技术

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1、骨科脊柱微创技术骨二科朱智华手术是外科医生治疗疾病的基本手段，但手术却是一把双刃剑，手术本身就意味着损伤，如何在达到治疗目的的同时，尽可能地减少手术对患者造成的损伤，一直是外科医生追求的最高境界。随着Wickham首次提出“微创外科(minimallyinvasivesurgery，MIS)”的概念以来，传统的骨科手术也向微创甚至无创方向接近。自1983年英国外微创技术以及微创理论在骨科中的运用取得了可喜的变化。一、微创观念微创不等于小切口，盲目选择小切口，而对皮下组织进行粗暴牵拉，反而有可能影响伤口愈合，或延长手术时间，更有甚者，还会因显露不清误伤重要神经或血管组织。作者的微创观点是

2、指微小损伤，是以最小的侵袭和最少的生理干扰达到外科疗效的新型外科技术。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应，更短的愈合时间，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效应。二、骨科微创手术的发展在微创技术全面发展时期，微创脊柱外科技术得到了迅速的发展。由于脊柱微创手术对软组织的牵拉和剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间。随着显微内窥镜技术的发展和特殊手术器械与设备的临床应用，外科医生可以通过一个或多个微小的切口来完成以往的手术操作。与开放手术相同，微创脊柱手术也能实现微创下的神经减压，脊柱稳定与融合，以及脊柱畸形的矫正，且对病人损失更小，出血更少，伤口更小等特

3、色。从那个时间先后顺序出现了：化学髓核溶解疗法（1963年）；经皮椎间盘切除术（1975年）；经皮臭氧髓核溶解术；经皮激光椎间盘切除术（1986年）；显微内窥镜下椎间盘切除术（1986年）；人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）；经皮射频髓核成形术。但随着临床应用目前如化学髓核溶解疗法、经皮臭氧髓核溶解术因术后并发症较多逐步退出，经皮激光椎间盘切除术因神经根热损失逐步淘汰，经皮穿刺技术由于其风险高，预后并不优于开发性手术，因此大部分被淘汰。目前国内及国际脊柱骨折、椎间盘切除、融合手术常用技术有：1.经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术(MicroendoscopicDiscecto

4、my,MED)是一种经后路椎板间隙的腰椎内窥镜手术，其特点是在内窥镜辅助下通过一个直径16～18mm的工作通道完成全部手术操作。MED手术中使用的窥镜英文称为Microendoscope，直译应该是显微内窥镜或者显微内镜。MED结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小；电视下视野放大，术野清晰。（64倍）；扩大器的应用减少了组织牵拉和出血；疗效确切可靠（95-98%），并发症少；手术过程同开放式手术一致，医生较易上手。MED手术的适应证：(1)以根性痛为主的腰椎间盘突出症；(2)极外侧型腰椎间盘突出症；(3)术后原节段对侧复发者；(4)单节段侧隐窝狭窄症和(或)神经根管狭窄症；（

5、5）椎管狭窄减压；（6）椎管狭窄单侧入路双侧减压；（7）减压后行椎间融合及经皮内固定术。MED的优势是微创，术中可以看清楚解剖结构，能够切除椎板、关节突、骨赘、钙化韧带、突出的椎间盘组织。从这个意义上看很难提出绝对禁忌症，临床上通过开放手术完成的椎间盘手术均可通过MED完成。2.后外侧经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PELD)；是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。YESS技术由于采用了旋转套管来保护神经结构,故提高了经后外侧入路椎间盘切除、经上关节突穿刺成形时的安全性。YESS技术强调先进行椎间盘内部减压，建立一个盘

6、内工作空间，然后再处理突出入椎管或椎管外的髓核。 (PELD)适应症：1.持续或反复发作的神经根性疼痛.2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术。3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术。4.没有药物滥用及心理疾病史。5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难。6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。3.微创经椎间孔腰椎椎

7、间融合术（MIS-TLIF）；可以在后路经过单侧入路到达椎间空隙,从而达到椎间融合的目的。相对于后路腰椎椎间融合术(posteriorlumbarinter-bodyfusion,PLIF),TLIF减少或不产生对神经根和硬膜囊的侵扰,减少对椎管的干扰,减少对中线部位的骨性结构和韧带组织的破坏,是目前公认的安全和疗效可靠的脊柱融合方法之一，与开放TLIF手术相比，MIS-TLIF对患者组织损伤轻、伤口小、出血少、术后切口疼痛轻、恢复快。与PLI