喘证(表寒里热证).doc

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1、问：你好，我是×医生，很高兴能为您服务。请问如何称呼，几岁了，职业是什么？答：你好医生，我姓李，62岁，退休了，以前是工厂工人。问：李老伯，请问您哪里不舒服？答：我这两天胸闷喘得厉害。问：请问您气喘得象现在这样厉害有几天啦？答：3天了。问：有什么原因吗？答：可能前几天外出走动多了，吹了点风。问：您气喘的时候喉咙里有没有吼吼吼的声音？答：没有，就是活动有后气急得厉害，这3天里连吃饭、穿衣服也不行。问：除了气喘以外，还有什么不舒服？答：咳嗽、咳痰。问：咳痰量多吗？答：多，一咳就会有痰。问：咳痰是什么颜色呢？答：白色的。问：痰黏稠吗？答：黏的。问：咳痰容

2、易吗？答：容易。问：有没有痰中带血吗？答：没有。问：有没有咽痛咽痒？答：有点咽痛，嘴有点干渴。问：有没有胸闷胸痛？答：喘得厉害的时候胸闷，咳得久了会胸痛。问：有没有发热？答：觉得身体发热关节痛。问：晚上睡觉躺得平吗？答：可以。问：有没有半夜里气急得突然要坐起来呢？答：没有。问：有没有脚肿？答：没有。问：你这气喘毛病有几年啦？答：5年了。问：5年里气喘的症状有没有加重？答：越来越重。问：怎么越来越严重呢？答：我家住5楼，刚开始觉得走楼梯有点累，后来出现走到3楼时气喘，必须休息一下，慢慢发展到平地快步走会喘，一点点出现慢步走也会喘，到现在活动一下也会喘

3、。问：你事先有咳嗽咳痰，还是先有气喘？答：先有咳嗽咳痰。问：有多少年了？答：（作思考状）大概10几年啦。问：当初什么原因咳嗽知道吗？是感冒后，当时条件差，没有去看病，撑着好了，可后来每到天一凉，我就容易感冒咳嗽，一咳就好长时间，非吃点抗生素才好。问：在这几年里有没有去医院看过病？答：看过。问：做过什么检查？答：拍过很多次片子，都说是“慢性支气管炎”。问：平时您服用什么药物呢？答：舒弗美、沐舒坦、万托林气雾剂。问：平时怕冷吗？答：有点怕冷。问：胃口怎么样？答：不好，吃不下。问：睡眠好吗？答：还好。问：大小便正常吗？答：大便有点烂。问：以前还得过其他病

4、吗？答：没有。问：有没有生过传染病？答：没有。问：有没有手术外伤史？答：没有。问：有没有输血史？答：没有。问：有没有药物过敏史？答：没有。问：平时有没有吸烟、喝酒或其他不良嗜好？答：吸烟的，但已有3年不吸了。问：有没有疫区疫水接触史？答：没有。问：家人身体好吗？答：好的。问：父母身体好吗？答：父亲死于肺癌，母亲有高血压病。问：家里有没有人有类似的疾病或遗传疾病、传染病？答：没有。实习医生：你躺床上，我给你检查一下。 3、简要的体格检查：T36.8oC、P96次/分、R26次/分、Bp130/85mmHg（1）望精神状况、呼吸是否平稳、口唇及肢端是否

5、紫绀，有无杵状指。（2）球结膜有无充血水肿，颈静脉有无怒张，肝颈返流征是否阳性。（3）有无三凹征，气管是否居中。（4）左、右锁骨上下淋巴结有无肿大。（5）心脏听诊有无异常。（6）重点肺部检查：视诊（胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度）、触诊（呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等）、叩诊（肺下界、肺下界移动度）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。（7）舌诊：舌红，苔薄白，舌下脉络无瘀曲。（8）脉诊：脉浮数。问诊内容评分项目（请用“√”表示完成项目）评分项目实施情况A已实施B部分实施C未实施D不明确1检查者介绍自己。A□B□C□D□2检

6、查者询问病人姓名。A□B□C□D□3询问主要症状（胸闷喘息）A□B□C□D□4询问主要症状出现时间（5年，加重3天）A□B□C□D□5询问气喘发病经过A□B□C□D□6询问主要症状出现的原因或诱因（着凉）A□B□C□D□7询问喘息加重因素（活动有关）A□B□C□D□8询问伴随症状（咳嗽咳痰）A□B□C□D□9询问咳嗽咳痰发病经过A□B□C□D□10询问是否有哮（否）A□B□C□D□11询问有无胸痛（无）A□B□C□D□12询问有无痰血（无）A□B□C□D□13询问有无肢体浮肿（否）A□B□C□D□14询问诊疗经过A□B□C□D□15询问刻下一般情况

7、A□B□C□D□16询问既往病史（无）A□B□C□D□17询问有无职业接触（否）A□B□C□D□18初步中医病名诊断：喘证A□B□C□D□19中医证型诊断：表寒里热证A□B□C□D□20西医病名诊断：慢阻肺、A□B□C□D□21中医诊疗治则：A□B□C□D□22中医治疗方名：A□B□C□D□23方子组成A□B□C□D□24西医检查A□B□C□D□25西医治疗A□B□C□D□26医德（包括语气委婉、表情微笑、询问耐心）A□B□C□D□问诊综合表现评分条目收集资料技巧交流技巧医德医风评分*   *0-10分。体格检查评分项目（请用“√”表示完成项目） 

8、评分项目实施情况A已实施B部分实施C未实施D不明确1洗手A□B□C□D□2全身皮肤检查（无异常）A□B□C□D□3浅表淋巴