二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准2015.doc

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1、中医重点专科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分得分：分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时

2、一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣0.5分。14、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。15、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应

3、提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全

4、，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。11质量控制13分1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。2、按要求制定专科建设发展规划及年度工作计划，工作计划中本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。未制定专科建设发展规划，不得分，无年度工作计划，扣0.5分，未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，扣0.5分，措施未落实，每项扣0.5分。22、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性

5、率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。24、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。25、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次比（针灸科）符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣0.5分；非药物中医技术治疗人次比每降低1%，扣0.5分。26、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。根据信息科统计资料，门诊量未逐年增加，扣0.5分；出院人数未逐年

6、增加，扣0.5分。17、中医治疗率≥60%，优势病种住院中医治疗率≥70%。根据信息科统计资料，中医治疗率≤60%，扣0.5分；优势病种住院中医治疗率≤70%，每个病种扣0.5分。18、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医疗效突出，居本专科收治病种前列。查信息科统计资料，优势病种达不到收治病种前列，扣1分。1中医药特色19分中医优势病种8分1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种

7、每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。42、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。43、定期（至少每年一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（半年不考核）未定期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求，每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分。0中医临床路径6分1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管理。未实

8、施中医临床