二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准

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1、重症医学科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分得分：分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度15分1、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分

2、；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。32、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。

3、根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。24、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。25、制定与其他学科的协作和支持机制。通过与其他科室医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。无与其他科室的协作与支持机制，不得分，不能提供合作记录，扣1分。26、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项

4、技术扣0.5分。27、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。2质量控制18分1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。3未制定明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣1分，未体现持续改进，扣1分。52、制定明确的质量与安全管理指标（非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性

5、感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。3、合理检查，检查申请单书写规范，字迹清晰。参考辅检科室意见，检查申请单书写不规范，每份扣0.5分。24、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。35、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。36、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资

6、料，每超过或降低1%扣0.5分。2医疗文书18分1、落实三级医师查房制度，并在病历中记录。抽查2份在架病历，未落实三级医师查房，每份扣1分。32、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的诊治水平。查疑难病例讨论记录本，抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分。讨论内容在病历中未体现，每份扣1分。43、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。44、制定收住患者的范围、转入和转出标准及流程。转入、转出患者与标准

7、的符合率≥90%。对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。无转入、转出标准与流程，不得分；抽查5份在架或归档病历，转入、转出患者与标准不相符，每份扣1分；未实行疾病严重程度评估，每份扣1分。55、抗菌药物使用符合相关规定。与上述病历同时检查，抗菌药物使用不符合规定，每份扣1分。2设施设备管理15分1、制定各种仪器、设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。52、有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时

8、传递检验、影像等医技检查信息。无专人负责设备维护，扣1分，无维护记录扣1分，现场查看设备设施不在备用状态，扣1分，信息系统不能达到要求，扣1分。43、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。查记录本，发现储备药品、一次性医用耗材管理和使用不符合规范，一次扣1分。334、按要求做好消毒工作：严格遵守消毒剂管理规定及医疗废物管理相关规定。查消毒登记本，消毒剂和医疗废物管理不符合管理规定，每次扣1分。医疗安全15分1、制定呼