奉新县中医院临床科室医疗质量评价与考核标准

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1、奉新县中医院临床科室医疗质量评价与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分扣分医疗质量组织与管理各临床科室有“质控小组”;每刀一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全、核心制度的落实等）；口查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。查质控记录本。无组织扣2分；未开展工作扣3分；开展工作不到位酌情扣分。5全院各级医师要坚守岗位；门诊处方书写规范1、当班医师不能擅自脱离岗位，必须坚守岗位。发现当班医师脱离岗位，不在院内，不得分。52、门诊处方书写规范，符合要求，合格率M95%。随机抽杏门诊处方10张。门诊处方依据药剂科处方点评内容进行检杳评分。5首诊负责制接待病人不得推诿，首诊页师一旦接诊，对患者

2、的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。5由具备执业资质的医师、护±,按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、普通患者入院后曲当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。收集患者及临床齐部门的投诉意见，发生一起扣5分。52、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知科主任到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。重大抢救应立即通知业务院长参加组织。收集患者及临床各部门的投诉意见，未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。5严格执行《中医病历书写基本规范》、《病历书写基

3、本规范》严格执行病历的时效性，应及时完成病历书写。更求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一刀需进行阶段小结。随机抽10分运行病历。未在规定时间内完成各种记录的，发现一处扣2分。本项目可以扣至负分。10三级医师查房入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内随机抽10分运行病历。发现5制度应有副主任及以上职称医师或科主任查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时杳看；主治医师每3天至少杳房一次，副主任以上职称医师或科主任每

4、周至少查房一次。一处扣1分，扣完为止。疑难病例讨论制度入院后72小时内不能明确诊断的患者，科室应进行疑难病例讨论，由科主任主持。查疑难病例讨论记录本。未落实不得分。5急诊会诊制度科室遇急诊会诊，科主任直接以电话方式通知业务院长及和关科室主任，正常上班时应在5分钟内到位，节假日、午间、夜间应在15分钟内到位；平诊会诊（科间会诊、全院会诊）由医务科组织，并在48小时内完成。收集患者及临床各部门的投诉意见，落实不到位的，视其情况酌情扣分。5死亡病例讨论制度对死亡病例，一周内应进行死广病例讨论，由科主任主持。查死亡病例讨论记录本。未落实不得分。5医疗安全制度坚持各种查对制度，发现差错及时登记；小差

5、错报告科主任，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；大差错及时上报医务科，上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。查医疗差错登记本。如差错未登记或未上报扣2分；小羌错在科室内未及时处理扣1分；大差错科室不配合医务科处理扣1分，发生医疗事故不得分。5围手术期管理制度1、对各级手术，特别是疑难、重大手术及新开展的手术必须进行术前讨论，曲科主任主持。术前要有术者查房记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术后首次病程记录在术后及时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录；术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。随机抽查运行手术病历5份。发现一处扣1

6、分，扣完为止。52、认真完成麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录。随机抽查运行手术病历5份。发现一处扣1分，扣完为止。5病案质量甲级病历率达$90%,无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历三天内及时归档。随机抽出院病历10份发现一份乙级病历扣1分；发现10一份病历超过一周未归档扣1分；发现一份输血病历书写质量不符合规定扣1份；发现一份丙级病历不得分；病历遗失一份倒扣5分。本项目可以扣至负分。抗菌药物分级管理等相关制度严格执行抗菌药物管理规定，不能越权使用抗菌素。依据药剂科检伶情况评分。5药物不良反应报告制度临床各科室主任、护士长负责本科室的药品不良反应报吿

7、工作。收集患者及临床各部门的投诉意见,有不良反应未报告者不得分。5麻醉药品管理麻醉药品管理符合规范现场检查，发现一处不规范扣1分。5护理质量按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。50院感控制严格执行院内感染各项规章制度。依据院感科检查情况评分。50科别：总分：检查人员签名：科室主任签名：检杏日期:注：1、根据考核评分标准，每月进行一次临床科室大检查，其评分结果纳入科室当月的质量考核。2、“病案质量”、“