千分制考核用于医院质量全面管理.doc

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1、千分制考核用于医院全面质量管理的效果张先祥赖登祥石朝凯医院质量缺陷是永远存在的，系统分析缺陷产生的原因，主要缺陷的分类，用量化评分的方式进行统计分析，对缺陷进行适度的处理，减少缺陷的发生，从而提高医院的质量和安全。我们医院经过系统研究医院缺陷，在借鉴其他医院质量管理办法的基础上，结合前期的《医疗质量缺陷管理办法》，探索出千分制用于医院质量的全面管理，将各种制度、职责、规范的落实转化为缺陷管理，按照PDCA循环在实施过程中不断修订和完善，期望探索一套医院质量管理行之有效的办法。一、医院质量缺陷及量化评分医院全面质量包括科

2、室行政管理、医疗管理、护理质量、科研教学管理，医院感染管理，门诊管理，设备管理，医保管理，满意度，效率效益指标等多方面。科室行政管理包括科务管理、安全管理、工会工作、精神文明、医德医风、物价管理、预防保健、物价、信息管理等方面。在各种质量点上都可能存在缺陷，而每种缺陷均需量化，如何量化？我们将一般缺陷定义为1分，轻微缺陷为0.5分，易反复发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严重缺陷扣5-10分，重大缺陷实行单项一票否决。在将不同门类的质量缺陷进行量化时必须注意同样1分的科比性，避免出现太大的偏差。二、千分制的构成

3、在不同的学科千分制的构成是不同的，所有临床和医技科室中相同的在四个方面：科室行政管理120分，医疗管理240，科研教学管理100分，效益效率指标180分。不同的体现在临床内外科、急诊科类：门诊工作60分，医院感染管理100分，医保管理120分，设备管理80分。医技类：医院感染管理40分，临床满意度20分，设备管理300分。涉及护理单元的护理管理100分。自2014年年初，医院以国家医疗卫生行业管理相关法律规范、2011年卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院现行制度规定及《医疗质量缺陷考核细则》为参考依据，结合医

4、院医疗工作的实际情况和各学科专业特点，质控部牵头多部门历时一年经过15次整理、分析、汇总、讨论与修订，最终制定了《千分制综合管理细则（2015试行版）》。三、千分制考核实施办法为了将千分制考核落实到医院全面质量管理中去，质控部会同多部门制定出台了《千分制综合管理细则考核实施办法》，以文件的形式明确不同部门的职责，质控部是千分制综合管理细则的牵头部门，总院各职能部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。执行范围为全院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。考核分为月考核和年度考核，日常工作为月考核项目，阶段性工作为年度考

5、核。月度考核评分每月5日前由各考核部门主任签字，通过OA系统报分管院领导签字，汇总到质控部，经院情通报会通报并公示，质控部主任签字后送院长审签，转送绩效管理办公室执行。年度考核评分在1月30日前完成报送。四、工作推进（一）宣讲与培训。全院开展了5次千分制考核专题宣讲培训，全院职工进一步认识了质量与安全指标量化考核的重要性，理解了条款设置的科学性及严谨性，熟悉了细则的考核标准，便于科室管理与个人规范评价工作的开展，使得这一新的管理办法得到广泛的接受和认同，避免了消极对抗情绪的产生。（二）考核试行与实施。2015年1月，全

6、院正式实施千分制考核。3月，千分制考核结果正式与绩效挂钩，月考核实行缺陷累计扣分，单项扣分不设上限，与当月绩效挂钩，扣分将按照100元/分进行绩效扣罚；年考核实行千分制评分，与科室考评、评先评优、年终绩效挂钩。（三）专题推进与规范。医院召开了千分制考核工作专题推进会，重点解决考核工作中存在的问题，切实规范、完善与推进了千分制考核工作，截至目前全院运行良好，效果显著，有力推动了医疗质量、医院管理的科学规范和运行高效。五、实施效果经过前期充分的准备，全员培训及职能部门多次沟通协调，半年时间运行，千分制考核办法得到各个职能科

7、室充分的应用，受到全院临床科室科室主任高度的关注，对医院的管理产生了重大的影响。全院累计缺陷扣分1月741.8分，2月655.9分，3月595.8分，4月430.4分，5月714.3分，6月410.95分，7月503.5分，8月346.0分。通过对近半年全院缺陷扣分情况总结分析发现：（1）扣分呈逐月波动趋势，每月都可以总结分析得到当月主要问题或重大缺陷，并针对主要问题或重大缺陷等做全院专项治理或督查整改。（2）凡是千分制考核中当月发生过扣分的主要问题或重大缺陷，次月均有明显好转，形成了对管理的高度响应，引起了全院医务人

8、员的高度重视。(3)科主任、护士长参与千分制考核的积极性明显增强，每月及时查询科室扣分情况，作为科室量化管理的重要抓手，积极改善质量，降低缺陷。（4）2015年1-8月全院纠纷投诉率同比下降了3.7%，满意度同比增高了3.1%。六、存在的问题（一）千分制考核还需在实践中不断改进与完善。千分制综合管理细则是为保障各项制度落实所进行的