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时间:2020-08-26
《CT增强检查及风险知情同意书.pdf》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、精品文档梅河口市新华医院CT增强检查及风险知情同意书患者姓名:姓名性别:男年龄:输入年龄出生日期:输入出生日期一、病情、诊断和检查方本人因输入原因等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史进行了详细询问,对我的身体进行了全面检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我,目前对我的病症初步考虑为:输入考虑的内容。二、CT增强检查介绍在CT扫描中,当病变组织与正常组织密度接近时,形成的CT图像自然对比度低,病变组织不易显示,这样单纯CT平扫容易遗漏病变;而CT增强扫描,是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术,当体内注
2、入造影剂后,不同的组织结构及病变性质,由于含碘造影剂的分布及数量都有不同,这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加,两者之间的界线也较清晰,帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性,提高检查的敏感性和特异性。一般情况下,CT增强检查是安全的。能出现以下医疗风险,特此郑重向患者及家属告知:1、过敏反应,包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等,严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等,甚至危及生命;2.肾功能损害,多为一过性,极少数患者,特别是肾功能不全者,可1欢迎下载。精品文档能造成永久性肾功能损害;3.血管迷走
3、神经性反应包括苍白无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等;4.心绞痛;5.肺水肿;6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉;7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀,使用高压注射器时,存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险,极少数严重者可导致坏死等现象;8.感染;9.其他无法预测的情况。极少数患者即使是做了碘过敏实验,在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。以上情况,发生机会很小,但是一旦发生,有可能危及生命,医护人员将尽力抢救。如不愿承担上述风险,请与临床医师联系,了解患者病情及不进行检查可能发生的后果。请您认真阅读、充分
4、了解上述情况及风险,考虑是否同意选择CT增强检查,并签字确认。三、检查中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险意外,还有可能出现的其他危险,并在检查中可能会发生意想不到的情况。在此,我授权医师,在遇到预料2欢迎下载。精品文档之外的情况时,从考虑病人利益角度出发,按照医学常规予以处置,尤其是发生紧急、危险情况时,本人□同意□不同意授权医师可以及时处置。四、免责同意上述问题一旦发生,本人理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将竭尽全力救治,本人对此有充分的思想准备,并积极配合医生治疗,按规定缴纳一切费用。由该手术引发的以上情况,本人放弃通过行政、司法
5、等途径来主张权利。最后本人明确表示:□同意□不同意做此检查。患者签名:患者家属(配偶、法定监护人、委托代理人、同意对该患者进行手术的其他直系亲属)签名:(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)年月日告知医师签名:年月日3欢迎下载。
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