CT增强知情同意书.doc

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1、XX市第一人民医院CT增强检查知情同意书姓名：性别：年龄：申请号：科室：床号：住院号：CT号：CT增强检查介绍在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴

2、别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。绝大多数情况下，CT增强检查是安全的。CT增强检查潜在风险和对策医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解CT增强检查存在风险。2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发

3、生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特

4、别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病

5、、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。特殊风险或其它高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择* 我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。*  我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检

6、查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。*  我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。*  我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。*  我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。患者签名：签名日期：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：