ct检查使用碘对比剂知情同意书

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1、沐川县人民医院碘对比剂使用患者知情同意书一、使用碘对比剂的目的：是经静脉注射碘对比剂后，利用碘剂在人体组织或器官的分布，了解某些脏器的功能、形态变化，增加病变与正常组织之间的显示差别，有助于进一步明确某些疾病的诊断，为临床治疗、手术提供依据。所以，在检查中使用碘对比剂对脏器进行检查、对疾病进行诊断是必不可少的。二、我院使用的非离子型碘对比剂在通常情况下是安全可靠的，但个别患者由于体质的特殊，在使用碘对比剂后可能出现不同程度的不良反应及其它意料之外的情况，现告知如下：1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史；无甲状腺功能亢进、严重肾功能不

2、全、哮喘等病史。2．少数特异体质者可能会发生不同程度的不良反应：①轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。②重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时-1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。3．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。4．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危

3、险。5．检查过程中，若出现身体不适等症状应及时告知医务人员，以便采取相应的处理，患者应配合医生的治疗；检查结束半小时后方可离开，以便观察；检查后多饮水有利于碘对比剂及时排出。6．在检查过程中，由于患者不合作、心率异常、呼吸异常、位置变动等原因造成的检查失败，重新检查所需的对比剂费用由患者承担。7．由于目前各种现代化医疗措施对出现药物不良反应尚难事先预防，若发生上述情况属医疗意外。因此在使用碘对比剂检查前需办理“知情同意”的签字手续，请患者及家属予以协助。同意做此项检查请签字。我已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良

4、反应的病史，无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘等特殊病史。经慎重考虑，同意做此项检查。①患者或其监护人签名：②如果是监护人，监护人与患者关系：③谈话医护人员：④签署时间：年月日