碘对比剂使用知情同意书

《碘对比剂使用知情同意书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、湛江市第一中医医院碘对比剂使用知情同意书病人姓名____________性别____年龄____科别______病区床号____________住院号_____________临床诊断___________________________________________________  患者因病情需要CT增强扫描或X线造影，此检查需要使用碘对比剂（），在使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后阴性者方可使用，如存在药物、食物过敏史、心脏病等特殊体质，请如实告知医生。此药的使用一般是安全可靠的，但个别患者由于体质的特殊，有可能出现意料之外的问题，告知如下：一、使用碘对比剂可能出现不同程度的

2、不良反应：  1、轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经源性水肿等。  2、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。  3、迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。二、注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。三、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。  以上为使用碘对比剂可能发生的意外问题，一旦发生，请积极配合医生的治疗。我已详细阅读并理

3、解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病史，无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。经慎重考虑，同意使用碘对比剂。签署人：                    与患者关系：谈话者：                    科室：关于做好碘对比剂填写和归档工作的通知各科室：碘对比剂是患者进行CT加强或X光造影等检查过程中经常使用的药物，由于个别患者体质特殊，此药使用后有可能出现过敏或其他一些不良反应，为此，进行碘对比剂前填写知情同意书后进行皮试是十分必要的，这不仅保证用药的安全性，也可以减少医疗差错、纠纷和事故的发生，对医务人员也是一种保护性措施。我院既往使用碘对比剂前的知情同意

4、书是由相关科室护士填写并保存，不符合医疗常规程序，为使此措施更合理、健全，现拟对所有使用碘对比剂的患者，临床主管医生务必把使用碘对比剂可能发生的情况告知患者，并认真填写《湛江市第一中医医院碘对比剂使用知情同意书》，经患者签名同意后存入病历，并在病情记录中进行记录方可使用此药。凡未填写此“同意书“的，不能进行碘对比剂的使用。此“同意书“从即日起执行，并取消原《碘造影剂知情同意书》的样式和归档方式，请各科室遵照执行。特此告知！医务科2012-5-8