儿童情况调查表.doc

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1、儿童情况调查表编号：儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城()郊()乡()调查对象：父亲()母亲()其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。(一)家庭成员：同住人数()1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()（2）职业（专业或工种）①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()待业()退休()其他()说明

2、：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟：①是()②否()说明：嗜酒：①是()②否()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()2．母亲情况姓名：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲()②半文盲()③小学()④初中()⑤高中()⑥中专()⑦大专()⑧大学()⑨大学以

3、上((2)职业(专业或工种)：①科技人员()②行政人员()③文教工作()④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()⑦社会服务工作()⑧企事业工人()⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()待业()退休()其他()说明：(3)身体情况：①健康()②一般()③有病()说明：(4)精神状态：①健全()②智力缺陷()③狂躁、抑郁、精神分裂()说明：④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：(5)居住情况：①与子女同住()②不常同住()③不同住()(6)个性特点：①外向()②中间()③内向()(7)嗜烟：①是()②否()说明：嗜酒：①是()②否

4、()说明：(8)与子女关系：①亲热()②一般()③疏远()④不融洽(3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲()岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲()岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系()②远亲()③近亲()(4)婚姻是：①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()④其他()说明：(5)夫妻关系：①很融洽()②一般()③感情冷淡()④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()(6)母亲生育史①()胎②()产③()次流产(7)子女数目：①独生子女()②多生子女()(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育

5、畸形()说明：谁2．痴呆()说明：谁3．癫痫()说明：谁4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁5．精神分裂症()谁6．其他()说明：()谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入()元①富裕()②中等()③差（）2．儿童：①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()④与别人合睡一床()谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)()②不多(5—10个)()③很多(10个以上)()二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（)产，双胎()，分娩年龄()2．母孕妊娠反应：①重()②一般()③无()3．母孕期情绪：①好()②一般()③

6、坏()4．母孕期营养：①好()②一般()③差()5．母孕期曾患有：①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病()⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫()⑨腹部外伤()⑩腹部x线照射()先兆流产()使用保胎药()使用催产素()常服药()强烈的精神刺激()接触有毒物质()吸烟()喝酒()其他()说明6．生产是：①足月()②早产()③吸产（）④钳产()⑤臀位助产()⑥其它（）说明：7．出生时情况：①正常()②黄疽()③产伤()④颅内出血()⑤缺氧窒息()⑥脐带绕颈()⑦产程及延长()⑧畸形()说明8．出生时体重()克①正常体重(

7、)②小样儿（）③巨大儿()9．喂养方法：①母乳()持续（）月，说明②人工()③混合（）10．发育情况：①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话11．曾患疾病[前()填写出生至3岁内，后()填写3岁后]①高烧()()②惊厥()()③慢性腹泻()()④反复感染()()⑤严重营养不良()()⑥肺炎()()⑦肺结核()()⑧哮喘()()⑨痢疾()()⑩佝偻病()()克汀病()()肝炎()()肾炎()()内分泌病()()代谢疾病()()心血管疾病()()中枢神经系统感染()（）头颅外伤()()癫痫（）

8、（）精神障碍()()中毒()()性质过敏史()()说明其他()()