儿童乙肝疫苗接种情况调查表

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1、附表1:儿童乙肝疫苗接种情况调查表调查点：省市县镇村学校名称：年级班1．姓名：2．性别：①男②女3．出生日期：4．民族：5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？①是；②否；③不清楚6.1检测结果为？①五项指标全部阴性；②五项指标中有阳性；7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆第1针接种时间：第2针接种时间：第3针接种时间：家长/监护人签字年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengi

2、neeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic附表2乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表（年出生儿童）省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）

3、村（居委会）摸底情况补种情况需补种1针儿童接种日期需补种2针儿童接种日期需补种3针儿童接种日期姓名性别1出生日期免疫史依据2已接种针次数需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1.性别：1－男2－女2.免疫史依据：1－接种证2－接种卡3－家长回忆已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatot

4、alscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic附表3乙肝疫苗免疫接种汇总表（省、市、县、乡、村通用）省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村单位名称总摸底人数年年年年应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数123123123123123123123123　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表单位及公章：填表人：日期：年月日填表说明1、该表适用于省、市、县、乡、村。2、每轮接种结束后，根据《乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表》汇总填入该表，以出生年度分开统计。3、表中的应（实）种人数根据需接种的剂次数分开统计，例如需补种1剂次的应填入“1”列，需补种2剂次的填入“2”列。4、以村、居委会为单位填写时，“单位名称”为学校、自然村、托儿所、幼儿园等；以乡为单位填写时，“单位名称”为行政村等”theprovisionsofelectricpowerconstructioneng

6、ineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic附表4（接种单位联）乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）家长您好：乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙

7、肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有年月日至__年月日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。