河南省儿童预防接种情况调查表.doc

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1、表1河南省儿童预防接种情况调查表被调查单位市县乡（镇、街道）村（居委会）调查日期年月日调查人家长姓名儿童姓名出生日期接种信息来源接种情况证卡册信息系统卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗甲肝疫苗1231231234121212　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计全程接种数　　　　　注：1、接种情况有接种证以证为准，无证依次以接种卡/底册/信息系统记录为准。2、接种信息来源填写“√”表示有接种证，卡册、信息系统有记录；“×”相反。3、疫苗接种情况填写接种“年月日”。表2河南省儿童预防接种情况调查接种人数统计表市县调查日期年月日乡镇名称村名调查儿童数建证数建卡册数　录入系统数接种情况卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗甲1及时2

3、3全程123全程1234全程12全程12全程12基础全程肝疫苗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表3河南省儿童预防接种情况调查接种率统计表市县调查日期年月日乡镇名称建证率%建卡率%录入系统率%常规免疫接种率（%）卡介苗HBVOPV全程DPT全程MV全程乙脑疫苗全程A群流脑全程甲肝疫苗首针及时全程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计