儿童预防接种入户调查表

《儿童预防接种入户调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、表3儿童预防接种入户调查表县乡村县编码□□□□□□乡编码□□村序号□编号家长姓名儿童姓名性别①男②女出生日期年月日出生地点①医院②家中接种证①有②没接种依据①接种证②接种卡接种卡①有②没户口属性①本地②外来且居住时间超过3个月③外来且居住时间超过3个月疫苗接种情况BCG年月日乙脑疫苗1年月日卡痕1①有②无③人不在现场乙脑疫苗2年月日OPV1年月日A群流脑1年月日OPV2年月日A群流脑2年月日OPV3年月日麻腮风疫苗年月日OPV全程合格①是②否麻风疫苗年月日DPT1年月日麻腮疫苗年月日DPT2年月日腮腺炎疫苗年月日DPT3年月日风疹疫苗

2、年月日DPT4年月日A+C群流脑疫苗年月日DPT全程合格①是②否甲肝疫苗年月日MV1年月日MV2年月日HepB1年月日首针及时①是②否HepB2年月日HepB3年月日HepB全程合格①是②否“五苗”全程合格①是②否表3-1年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童免疫规划疫苗）调查单位名称调查人数建证数建卡数卡介苗　　脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗1乙脑疫苗2流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数123全程　123全程加强基础加强1及时23全程12　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童免疫规划疫苗）调查单位名称调查人数建证数建卡数卡介苗　　脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五苗覆盖数乙脑疫苗1乙脑疫苗2流脑疫苗接种数现场儿童数有卡痕数123全程　12基础加强1及时23全程12　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　表3-2年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童扩大免疫疫苗）调查单位名称麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗腮腺炎疫苗风疹疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童扩大免疫疫苗）调查单位名称麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗腮腺炎疫苗风疹疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗