儿童预防接种入户调查

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1、儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打√，日期填写格式是年/月/日涡阳县镇村编码□□□□□□乡编码□□村序号□编号12345家长姓名儿童姓名性别出生日期//////////出生地点①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中建卡日期//////////建证日期//////////接种证家长签字①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种证医生签字①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没本地户口①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符接种证①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种簿①

2、有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种依据①证√②簿①证√②簿①证√②簿①证√②簿①证√②簿BCG//////////卡痕1①√②③--①√②③--①√②③--①√②③--①√②③--OPV1//////////OPV2//////////OPV3//////////程序合格是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--DPT1//////////DPT2//////////DPT3//////////DPT4//////////程序合格是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--MV1/MR//////////MV2/MM//////////H

3、epB1//////////首针及时是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--HepB2//////////HepB3//////////乙脑疫苗//////////A群流脑1//////////A群流脑2//////////A+C群流脑//////////甲肝疫苗//////////注：1.卡痕：①有、②无、③儿童不在调查现场儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打√，日期填写格式是年/月/日涡阳县曹市镇村编码□□□□□□乡编码□□村序号□编号12345家长姓名儿童姓名性别出生日期//////////出生地点①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中①医院√

4、②家中建卡日期//////////建证日期//////////接种证家长签字①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种证医生签字①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没本地户口①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符接种证①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种簿①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种依据①证√②簿①证√②簿①证√②簿①证√②簿①证√②簿BCG//////////卡痕1①√②③--①√②③--①√②③--①√②③--①√②③----OPV1//////////OPV2///

5、///////OPV3//////////程序合格是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--DPT1//////////DPT2//////////DPT3//////////DPT4//////////程序合格是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--MV1/MR//////////MV2/MM//////////HepB1//////////首针及时是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--是√/否--HepB2//////////HepB3//////////乙脑疫苗//////////A群流脑1//////////A群流脑2////////

6、//A+C群流脑//////////甲肝疫苗//////////注：1.卡痕：①有、②无、③儿童不在调查现场儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打√，日期填写格式是年/月/日涡阳县曹市镇村编码□□□□□□乡编码□□村序号□编号12345家长姓名儿童姓名性别出生日期//////////出生地点①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中①医院√②家中建卡日期//////////建证日期//////////接种证家长签字①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种证医生签字①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没本地户口①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√

7、②否卡证相符①是√②否卡证相符①是√②否卡证相符接种证①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种簿①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没①有√②没接种依据①证√②簿①证√②簿①证√②簿①证√②簿①证√②簿BCG//////////卡痕1①√②③--①√②③--①√②③--①√②③--①√②③----OPV1//////////OPV2//////////OPV3//////////程序合格是√/否--是√/