入托、入学儿童预防接种情况登记表.doc

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1、表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称：（盖章）姓名性别班级接种证(有/无)卡介苗脊灰疫苗百白破白破乙肝疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗是否需补证是否需补种123加强123加强123初种复种复种12加强1加强212加强1加强2注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。查验人填表日期：年月日表2山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，

2、请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：编号姓名性别班级需补种疫苗的种类和针次[1]补种日期[2]卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗百破二联乙肝疫苗乙脑疫苗流脑疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗百破二联乙肝疫苗

3、乙脑疫苗流脑疫苗[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。[3]本表仅用于登记需补种儿童。山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日托幼机构（学校）名称入学（托）儿童总数需补种儿童数已完成补种儿童数卡介苗脊灰疫苗麻诊疫苗百白破疫苗百破二联乙肝疫苗乙脑疫苗流脑疫苗卡介苗脊灰疫苗麻诊疫苗百白破疫苗百破二联乙肝疫苗乙脑疫苗流脑疫苗合计山东省年从事国家免疫规划人员培训情

4、况统计表（省、市、县通用）市县（区、市）办班级别名称起止日期天数参加人数使用教材实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表医院科调查日期调查人编号姓名性别出生日期（年龄）家长姓名（联系人）家庭住址发病日期就诊日期门诊诊断是否住院入院日期入院诊断出院日期出院诊断预后[1]主要症状[2]发热(℃)皮疹头痛呕吐喷射状呕吐[1]根据住院病例首页出院情况填写，1-痊愈，2-好转，3-未愈，4-死亡，5-其他。[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）

5、；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。（转背面）主要症状[2]主要体症[3]血象脑脊液[4]影像检查脑电图[5]其他诊断合并症后遣症信息来源精神异常嗜睡意识障碍昏迷惊厥肢体麻痹颈项强直角弓反张巴氏征克氏征布氏征腱反射肌张力WBC(109/L)N(%)L(%)压力外观细胞数蛋白糖含量颅CT前期后期[3]主要特征：前五项，如有请填“√”，无请填“×”；腱反射(0-正常，1-亢进，2-降低，3-消失)；肌张力(0-正常，1-增加，2-降低)。[4]脑脊液：

6、0-正常，1-升高，2-降低。[5]脑电图：0-正常，1-异常，出现低频慢波-2，高频慢波-3。[6]信息来源：1-出入院登记，2-住院病历，3-门诊日志，4-村医登记。山东省年二类疫苗接种情况统计月报表（供各级使用）疫苗名称规格购苗数量受种人数库存数量填报单位：填报人：填报日期：年月日表5山东省病毒性肝炎暴发控制一览表调查单位（盖章）疾控中心（卫生防疫站）省统一暴发编号自编号一、行政区划及人口资料范围行政单位总数（个）总人口（人）分年龄组人口数（岁）乡镇级村级＜11~78~1213~15＞15暴发地所在县、市、区暴发地所在乡镇、街办暴发地所在村、居委会二、暴发情况及

7、其有关调查1.暴发地及其暴发调查地详细地点县乡镇（街道）村（居委会）2.首例病例姓名，性别，年龄岁，住址乡镇（街办）村（居委会），发病日期年月日，疫苗免疫史(有，共次/无)，是否及时报告(是/否)，报告单位，报告人，报告日期年月日，未报告原因采血日期年月日，实验结果；采便日期年月日，实验结果；最后诊断3.发病总数例，波及范围乡镇村，地理分布及其病例数为4.末例病例发生日期年月日，共持续时间天，时间分布及其病例数为5.病例年龄分布：＜1岁人，1~7岁人，8~12岁人，13~15岁人，＞15岁人；最小发病年龄为岁（或月），最大发病年龄为岁（或月）6.病例