入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构

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1、入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号查验日期儿童姓名性别出生日期（年月日）家长姓名联系电话是否提交查验证明是否全程接种需补种疫苗（请打“√”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗12312341234121212121　√　√　√　√√　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、5　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日说明：1.此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“×”，已接种

3、的疫苗剂次空着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2.复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于9月30日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。入托、入学儿

4、童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）号查验日期儿童姓名性别出生日期（年月日）家长姓名联系电话是否提交查验证明是否全程接种需补种疫苗（请打“√”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗12312341234121212121　√　√　√　√√　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日说明：1.此表根据《查验证明》的正、反面信息填写，对于全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“√”；对于未全程接种儿童，在“是否全程接种”栏打“×”，已接种的疫苗剂次空

6、着不填，需补种（即未完成）的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏（是否完成补种）做好备注说明。2.复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里，如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。5.本表查验后于9月30日前复印一份或以电子版报送辖区预防接种门诊，一份留底。6.家长姓名原则上填写儿童母亲，填写其他家长应备注与儿童关系。入托、入学儿童预防接种证

7、查验情况登记表（学校和托幼机构用）号查验日期儿童姓名性别出生日期（年月日）家长姓名联系电话是否提交查验证明是否全程接种需补种疫苗（请打“√”）是否完成补种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗12312341234121212121　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　　　　　　

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