留守儿童家庭情况调查表.doc

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1、.王楼镇王菜园小学留守儿童家庭情况调查表 性别      年龄      年级        一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（        ）元2、主要收入来源：A农业    B经商   C外出打工   D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲     B父亲（2）隔代监护：A祖父母      B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活    B督促辅导学习 C负责人身安全   D进行思想品德教育    E其他4、对被监护

2、人的态度：A关爱 B没办法推托  C冷淡  D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样  C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有     B无3、帮监护人干家务情况：A常做   B偶然做一些   C不做 四、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月　B三个月至

3、半年　　C半年至一年　　D一年以上6、和外出父母联系方式：  A电话      B书信    C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了？  A一个月        B近半年     C一年多       D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?  A每天　　B一周以内　C一周到一个月　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意精选word范本！.13、你有心理话最想对谁说？A父亲  B母亲  C临时监护人 

4、  D老师  E同学   F朋友14、与临时监护人说心里话吗？A常说  B有时说  C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？A愿意   B说一点   C不愿意16、你最希望和谁住在一起？  A父母   B爷爷奶奶C兄弟姐妹     D亲戚    E同学朋友  17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有     B有时有      C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护       B自己胆小怕事  C别人故意挑衅 D其他原因（         ）19、你喜欢班集体吗？A喜欢   B比较喜欢    C不喜欢20、你内心有压力吗？

5、 A比较大    B一般    C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢   B一般   C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往    B与不良青少年交往  C不爱交往，孤僻精选word范本！