农村留守儿童情况调查表

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1、农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A经常有B偶尔有C几乎没有D没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。D、不常联系。4、和父母联系方式（）。A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。5、父母与

2、我联系的内容（）。A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？()A:不敢。a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。B:能把真实想法告诉父母。理解父母。7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱?（）A有B没有9、是否明白父母外出打工的原因?（）A明白B不明白10、父

3、母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A想B不想11、你父母在外打工,多久回来一次?（）A一个月B半年C一年D.一年以上12、平时学习上是否有困难?（）A有B没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A

4、很多B一般C很少D没有17、你平时做家务吗？（）A经常做B偶尔做C不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A很关心B很少关心C不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心