3德州市农村贫困留守儿童情况调查表

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1、德州市农村贫困留守儿童情况调查表禹城县i

2、j（区）填表时间：2013年8月留守儿童情况姓名梁晓帆性别女年龄14兄弟姊妹数量2家庭住址辛店乡镇（街道）官庄村（社区）学校班级八年级三班庭员况家成情姓名与留守儿童关系年龄文化程度务工地点工作单位年收入（元）联系电话梁建平父女40初中山东济南济南劳务650013053479665崔爱青母女40初中山东济南济南劳务500015315821321梁旭峰姐弟8小学监护人情况姓名与留守儿童关系年龄文化程度收入来源年收入（元）联系电话梁风云姑侄45大专教师1800015053413061庭困因彖贫原祖父、祖母常年有病，靠药物维持生命所在社区（

3、村）意见（盖章）县市（区）妇联意见（盖章）德州市农村贫困留守儿童情况调查表禹城县市（区）填表时间：2013年8月留守儿童情况姓名秦颖颖性别女年龄15兄弟姊妹数量2家庭住址古乡镇（街道）秦庄村（社学校班级八年级三班庭员况家成情姓名与留守儿童关系年龄文化程度务工地点工作单位年收入（元）联系电话秦玉利父女41小学北京建筑500015853409692田新平母女40高中禹城辛店秦庄15865944736秦庆辉姐弟7监护人情况姓名与留守儿童关系年龄文化程度收入来源年收入（元）联系电话高洪兰祖孙66小学务农3000无庭困因家贫原母亲有病，常年吃药，父亲带病外出打工所在社区（村）意见（盖

4、章）县市（区）妇联意见（盖章）德州市农村贫困留守儿童情况调查表富城县市（区）填表时间：2013年8月留守儿童情况姓名张佳燕性别女年龄15兄弟姊妹数量2家庭住址「店乡镇（街道）张庄村（社E学校班级八年级三班庭员况家成情名姓龄年占小地工务位作工话电系联田新张女父O4中初台烟OOO4华秀刘女母24学卜7台烟OOO3名姓源来入收)/元z(x入攵明守张孙爷36学、OOO3庭困因家贫原X)/章盖/(X区魏/IXJI市3<县7章盖/(X德州市农村贫困留守儿童情况调查表富城县市（区）填表时间：2013年8月留守儿童情况姓名郭伟性别男年龄17兄弟姊妹数量1家庭住址E乡镇（街道）刘景吴村（

5、社学校班级八年级四班庭员况家成情姓名与留守儿童关系年龄文化程度务工地点工作单位年收入（元）联系电话郭金月父子44初中淄博工地零活400015269398077刘贵兰母子45小学务农300015194348846监护人情况姓名与留守儿童关系年龄文化程度收入来源年收入（元）联系电话刘贵兰母子45小学务农300015194348846家庭贫困奶奶精神不好，常年吃药，母亲眼睛视力不好也要天天服用药物原因所在社区（村）意见（盖章）县市（区）妇联意见（盖章）