留守儿童调查表.doc

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1、留守儿童调查表学生姓名：性别：年级：年龄：亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B亲戚C其他人D自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A经常有B偶尔有C几乎没有D没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄 4、平时你是否有零花钱?()A有B没有 5、每个月生活费是多少？()A少于50B50C100D100以上 6、是否明白父母外出打工

2、的原因?()A明白B不明白7、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系 8、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A很担心B有点担心C不担心9、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月B半年C一年D.一年以上10、平时学习上是否有困难?()A有B没有11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决12、如果考试没考好,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行13、如果因为做错

3、一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A很多B一般C很少D没有15、每天是否按时吃饭？()A按时B不按时16、平时吃饭是否荤素搭配？()A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的17、平时经常生病吗？()A、经常生病B、偶尔生病C、不生病18、你平时做家务吗？()A经常做B偶尔做C不做 19、你会做饭吗？()A会B不会20、平时有时间玩吗？()A有B没有21、你觉得身边的人关心

4、你吗？()A很关心B很少关心C不关心22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了B没变 23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A很关心B很少关心C不关心24、你放学回家先做的第一件事是()A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩25、当你和别人发生矛盾是，你会()A、和对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙()A、伙伴B、老师C、邻居D、家长27、当你取得成功时，想与()分享快乐。A、父母B、老师C、同学28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会()A、热心帮助解

5、决B、拒绝C、勉强应付29、是否经常吃的可口的饭菜？A经常吃到B偶尔吃到C基本吃不到30、你觉得学习是一件快乐的事吗？()A、是B、不是31、你会时常感到孤独吗？()A、会B、不会32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？()A、是B、否33、当你有心事时，是否会找人倾诉？()A、是B、否34、你会自己洗衣服吗？()A、会B、不会35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？()A、是B、否36、你愿意和老师成为朋友吗？()A、愿意B、不愿意37、你觉得父母对你的学习是否关心？()A、是B、否38

6、、你是否愿意主动与老师交谈？()A、愿意B、不愿意