留守儿童问卷调查表.doc

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1、永安镇园坝小学留守儿童问卷调查表答题说明:选择题在选定的题号上打“√”，填空题将结果填在题后的（）内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习　C负责人身安全　D进行思想品德教育E其他4、对被监护人的态度：A关爱　

2、B没办法推托　C冷淡　D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好　B与父母在家时一样　C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有B无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗　B内向　C任性　D暴躁　E柔弱　F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲　B小学　C初中　D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲　B小学　C初中　D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内　B1-3年　C3-5年　D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内　B1-3年　C3-5年　D5年以

3、上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月　B三个月至半年　C半年至一年　D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内　B一周到一个月C不固定D不联系　8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天　　B一周以内　　C一周到一个月　　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念　B有时想念　C不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意　B愿意，但希望常回家　C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲　B母亲　C临时监护人　D老

4、师　E同学　F朋友14、与临时监护人说心里话吗？A常说　B有时说　C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？A愿意　B说一点　C不愿意16、你最希望和谁住在一起？A父母　B爷爷奶奶　　C兄弟姐妹　D亲戚　E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？　A时常有B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事　C别人故意挑衅D其他原因19、你喜欢班集体吗？A喜欢　B比较喜欢　C不喜欢20、你内心有压力吗？A比较大　B一般　C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢　B一般　C不喜欢22、你喜欢与哪种人

5、交往？A爱和同学交往　B与不良青少年交往　C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩A优　B良　C一般　D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢　C一般　D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督　B因思念父母精力分散　C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意　B比较满意　C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想　B可以更好　　C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：

6、A满意B比较满意C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容　　C没有人　3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意　B比较满意　　D不满意　　4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？　A父母　B老师　C爷爷奶奶　D同学和朋友E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？　A父母B老师　C爷爷奶奶　D同学和朋友E其他人第四部分留守儿童教育状况1、你平均每天看电视时间

7、：A1小时　B2小时　　C3小时2、有人监管你看电视吗？A有人管　B有时有人管　C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格　B有时过问　C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课或不完成作业所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加　B有时参加　C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系　B有时联系　C不联系8、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意9、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）