农村留守儿童状况农村留守孩问卷调查表.doc

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1、农村留守儿童状况农村留守孩问卷调查表 性别      年龄      年级       监护关系            答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的( )内 第一部分  留守儿童生活状况 一、家庭生活状况:1、家庭年人均纯收入(        )元2、主要收入来源:A农业    B经商   C外出打工   D其他二、监护人情况:1、监护类别:(1)单亲监护:A母亲     B父亲(2)隔代监护:A祖父母      B外祖父母(3)亲戚监护(4)同辈监护(5)其他寄养监护(6)独立生活2、监护人文化程度

2、:A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任:A照顾日常生活    B督促辅导学习 C负责人身安全   D进行思想品德教育    E其他4、对被监护人的态度:A关爱 B没办法推托  C冷淡  D其他三、被监护人生活环境:1、现居住卫生状况: A比父母在家时好 B与父母在家时一样  C比父母在家时差2、生理卫生知识指导:A有     B无3、帮监护人干家务情况:A常做   B偶然做一些   C不做 第二部分  留守儿童心理状况 一、 性格:A开朗B内向 C任性 D暴躁  E柔弱 F其他二、 情感沟通情况:1、父亲的文化程度:A

3、文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度:A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间:A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间:A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年  C半年至一年  D一年以上6、和外出父母联系方式:  A电话      B书信    C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月    C不固定      D不联系  8、你多长时间没有见到父母了?  A一个月        B近

4、半年     c一年多       D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?  A每天  B一周以内  C一周到一个月  D无所谓11、是否想念外出打工的父母?A经常想念 B有时想念 C不想念12、愿意父母出去打工吗?A愿意B愿意,但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说?A父亲  B母亲  C临时监护人   D老师  E同学   F朋友14、与临时监护人说心里话吗?A常说  B有时说  C不愿说15、愿意和老师说心里话吗?A愿意   B说一点   C不愿意16、你最希望和谁住在一起?  A父母   B爷爷奶奶C兄弟姐妹   

5、   D亲戚      E同学朋友     17、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害? A时常有     B有时有      C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是:A父母不在,缺乏保护       B自己胆小怕事  C别人故意挑衅 D其他原因(         )                      19、你喜欢班集体吗?A喜欢   B比较喜欢    C不喜欢20、你内心有压力吗? A比较大    B一般    C没有21、你喜欢交朋友吗?A喜欢   B一般   C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往?   A爱和同学交往

6、    B与不良青少年交往  C不爱交往,孤僻三、理想:你将来最想干什么?(                                ) 第三部分  留守儿童学习状况 一、学习成绩   A优  B良   C一般    D差二、学习态度  1、你喜欢上学吗?A喜欢   C一般   D不喜欢        2、不喜欢上学的原因是(                           )3、父母外出打工对你的学习有什么影响?A起好作用       B没有影响        C起坏作用4、起坏作用体现在:A缺少监督 B因思念父母精力分散 

7、 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况:A满意  B比较满意  C不满意2、对学习成绩不满意的原因是: A成绩不理想   B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况:A满意 B比较满意  C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是(            )四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是(                   )2、家里有人辅导你学习吗?   A有,能全面辅导                  B有,但是只能辅导一部分内容      C没有人 3、你对他

8、(她)们的辅导满意吗?A满意 B比较满意 D不满意  4、父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友   E其他人5、父母外出打工时,学习中遇到困难时你最

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