破伤风治疗0510讲课教案.ppt

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1、成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识（2018）定义流行病特点发病机制主要内容123临床表现治疗45破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌(clostridiumtetani)分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。定义2016年全球因破伤风导致的全年龄伤残调整寿命年为236万,较1990年降低了90.5%。WHO认为2010年新生儿因破伤风导致的病死率较1980年降低了93%。但对于发展中国家而言,破伤风是需要重视的问题。我国破伤风的发病率虽不明确,但时有发生,创伤后破伤风的预防仍存在破伤

2、风类毒素(tetanustoxoid,TT)、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够的情况,对破伤风的治疗亦不够规范。流行病特点发病机制破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力,但可产生毒素引起发病。毒素有2种:溶血素和痉挛毒素痉挛毒素即破伤风毒素,是破伤风梭菌致病的主要因素临床表现破伤风的潜伏期较短,一般为3~21d,多数在10d左右,但根据伤口特征、范围和部位,可能为1d到数月之间,也有发生在摘除多年留于体内的异物时(如弹片等)。新生儿破伤风潜伏期为出生后5~7d(范围3~24d)。一般潜伏期越短,预后越差全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、

3、扯痛、反射亢进等;接着出现肌肉紧张性收缩,阵发性痉挛,通常最先出现在咀嚼肌,随后为面部表情肌,颈项、背、腹、四肢肌肉,最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难,苦笑面容,甚至牙关紧闭;颈项强直,头后仰;背、腹肌收缩,因背部肌群有力,躯干扭屈呈弓形,结合四肢痉挛,形成角弓反张或侧弓反张;膈肌受影响时,可出现面唇青紫,呼吸困难甚至暂停。破伤风临床类型可分为3种:全身型破伤风,局部型破伤风,头部型破伤风诊断推荐意见2:破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现,张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现,压舌板试验敏感性及特异性均较高。实验室诊断伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性,可确诊破伤风,

4、但阴性不能排除诊断,血清破伤风IgG抗体浓度大于0.1IU/ml(需在给予抗毒素前抽血,ELISA检测方法)时对机体有保护作用,患破伤风的可能性小，但上述实验室诊断方法并不是常规检测,目前在国内绝大多数医院不能实施,且破伤风抗体达到保护水平也不能排除破伤风诊断.预防推荐意见3:人类对破伤风无自然免疫力,需要进行人工免疫。创伤后早期彻底清创是关键措施之一。有主动免疫和被动免疫2种方法破伤风属于可预防疾病,因为破伤风梭菌的生长需要厌氧环境,创伤后的早期彻底清创及改善循环是预防破伤风的关键之一世界卫生组织建议，以下伤口类型导致破伤风的风险较高，需要进行相应干预：1)包括烧烫伤、冻伤在内，需要接受外科

5、处理但超过6小时没有处理的伤口。2)包括烧烫伤、冻伤在内，伤口内有异物或是较多坏死组织，特别是被尘土、人畜粪便或唾液污染（动物咬伤，人咬伤）。3)深部穿刺伤。4)弹头或弹片伤。5)开放性骨折以及挤压伤。6)外伤伴有血压下降等败血症表现。推荐意见4:主动免疫对于破伤风预防至关重要。进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫,重视加强免疫。主动免疫,也称为自动免疫,将破伤风类毒素TT接种于人体,使机体产生针对破伤风毒素的抗体,从而获得免疫力。但未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续分次注射3剂才能达到足够的抗体滴度。尽管3剂破伤风疫苗后,抗体水平较高,但抗体水平会随着时间逐渐下降。为获得较持久的免疫力

6、,在三剂疫苗后仍需定期加强。不少血清学研究显示在婴幼儿期3剂破伤风基础免疫后加上第2年的一剂加强免疫,将提供3~5年的保护,儿童早期再接受一剂加强免疫,保护力可持续至青少年,假如青少年时期继续接受一剂加强免疫,可对成年期提供长时间的保护,包括女性的育龄期。目前我国疫苗免疫程序的儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗,共5针,前4针为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(DTaP),分别在出生后3个月、4个月、5个月及18个月肌内注射,第5针为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时应用。成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌内注射,前两针间隔4~8周,在0.5~1.0年后进行第三次强化注射。推荐意见5:被动免疫药物目前有

7、精制破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。被动免疫,指机体被动接受破伤风毒素抗体,能迅速获得免疫力,但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白.精制破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)为TT免疫的马血浆,经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂,其中含有马血清中IgG,使用前需皮试,易引起过敏反应,