脓毒症治疗原则讲课教案.ppt

《脓毒症治疗原则讲课教案.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、脓毒症救治原则（指南标准）液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗（－）液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥ 0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%1、在不明显耽搁抗菌剂（>45分钟）应用的前提下，我们推荐在进行抗菌剂治疗之前先培养临床适合的微生物（等级：1C）：为了最好地识别致病微生物，我们推荐在抗菌剂治

2、疗之前，至少要留取两处血培养标本（有氧瓶和厌氧瓶），至少经皮穿刺以及每个血管内置管中分别抽取一次血，除非该内置管最近才植入（<48小时）。如果从不同部位留取血液培养，则可以同时进行。其他方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取），包括：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的体液，在不明显耽搁服用抗生素的前提下，也应在实施抗菌剂治疗前留取（等级：1C）。感染的诊断2、如果鉴别诊断传染病因时存在侵袭性念珠菌病，使用1,3β-D-葡聚糖测定（等级：2B）、甘露聚糖以及抗甘露聚糖抗体测定（等级：2C）。3、应立即进行影像学检查，确定潜在的感染源（UG）我们推

3、荐立即进行影像学检查，努力确定潜在的感染源。一旦明确了潜在的感染源就应当对感染源取样，但是考虑到有些患者不能移动或进行有创操作（如果决定移动患者进行CT指导下的针吸组织检查，则需要认真协调和积极监测），在此情况下，采用超声波等床旁研究等，可避免移动患者。1.确诊脓毒性休克（等级：1B）或者严重脓毒症还没有出现脓毒性休克（等级：1C）后1小时内静脉注射有效的抗菌剂作为治疗的目标。建立血管通路并开始积极的液体复苏时治疗严重脓毒症患者或脓毒性休克患者的重中之重。立即输注抗菌药物也是重点，可能需要额外的血管通路口。大量研究表明，存在脓毒性休克的情况下，每延迟一小时服用有效的

4、抗生素会导致死亡率显著上升。总体而言，支持尽快对严重脓毒症患者应用抗生素的数据占优势，而不论是否存在脓毒性休克。抗菌药物治疗2、最初的经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，可以活性对抗所有可能的病原体（细菌和/或真菌/病毒）而且要有足够的药物浓度可以渗透到组织中可能导致脓毒症的感染源中去（等级：1B）。选择经验性的抗菌治疗方案取决于患者病史相关的复杂问题，包括药物不耐受、近期服用抗生素（前3个月）、潜在疾病、临床综合征、在社区及医院中易感病原体，而且之前证实病原体已经寄居在患者身上或已感染患者。最长引起住院患者脓毒性休克的病原体是革兰氏阳性细菌，其次是革兰氏阴性细菌和

5、混合微生物。某些患者应考虑念珠菌病、中毒性休克综合征、以及一系列不常见的病原体。3、每天重新评估抗菌剂治疗方案，如果可能就减少剂量，防止出现耐药性，减小毒性并降低成本（等级：1B）。一旦确定了病原，应选择能够涵盖病原体的最适合的、经济有效的安全抗菌药物。有时，即使是有了易感性测试结果之后，可能预示着还需要继续使用特定的抗菌剂联合治疗。㈡血管收缩药动脉平均压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素（1B）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）血管加压药1、血管加

6、压药疗法的最初目标为将平均动脉压（MAP）保持在65mmHg(等级：1C)。即使低血容量还没有得到恢复，在面对致命低血压时，应采用血管加压疗法维持生命和保持灌注。关键血管床在MAP阈值下可能会丧失自动调节功能，灌注和血压呈线性相关。因此，有些患者需要血管加压疗法达到最低的灌注压和维持充分流动。经证明，滴定去甲肾上腺素直到MAP低至65mmHg，能够维持组织灌注。2、我们推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药（等级：1B）。多巴胺主要提高了心搏量和心率，从而增加了MAP和心输出量。去甲肾上腺素具有血管收缩作用，能够增加MAP，而对比多巴胺，心率变化不大，心搏量增加较少。

7、去甲肾上腺素更强劲，在逆转脓毒性休克患者的低血压时可能比多巴胺更有效。多巴胺可能对心脏收缩功能受损的患者尤其有用，但是相比去甲肾上腺素更可能导致心动过速和心律失常。3、需要其他药物保持充足的血压时，使用肾上腺素（加入并可能取代去甲肾上腺素）（等级：2B）。肾上腺素对内脏循环有害，会产生高乳酸血症，但没有临床结果证实肾上腺素会产生更坏的后果，其应该作为去甲肾上腺素的首选替代选择。4、低剂量多巴胺不得用于保护肾（等级：1A）。目前尚无可用数据支持单独使用多巴胺可以维持肾功能。5、所有需要血管加压药的患者应在条件允许的情况下尽快放置动脉导管（UG）。休克状态时，使用套