肝衰竭的诊断.doc

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1、第三节　　　　肝功能衰竭的诊断思路与步骤肝功能衰竭的诊断思路与步骤：首先，确定有无慢性肝病史及临床表现；其次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短；最后，关注大量功能性肝细胞的丧失及由其所导致的多系统证候群。其示流程图见附图。（一）临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。1．急性肝衰竭急性起病，在两周内出现以下表现者。（1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水；（2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）；（3）出血倾向

2、明显，PTA<40％，且排除其他原因；（4）有不同程度的肝性脑病（A型）；（5）肝脏进行性缩小。2．亚急性肝衰竭急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。3．慢性肝衰竭是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素>51.3µmol/L,白蛋白<30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。（二）辅助诊断（1）总胆红素升高；(2)白蛋白或前白蛋白明显下降；(3)AST/ALT比值>1；（4）血清胆碱酯酶活力显著降低；（5）PT

3、A<40%；（6）支链氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)显著下降；（7）血氨水平明显升高；（8）血内毒素水平升高；(9)影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；（10）血胆固醇水平明显降低。（三）组织病理学诊断组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应该慎重对待。肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。由肝炎病毒引起者主要表现为肝组织弥漫性炎症坏死；药物引起者主要为肝脏中央带坏死。免疫抑制状态下发生肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化，肝内胆汁

4、淤积和肝细胞气球样变，大块或亚大块坏死性病变少见。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学表现之间还没有相对应的参照标准。鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最为常见，因此以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭为例描述其病理表现。1．急性肝衰竭的主要病理特征肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，窦壁网架不塌陷或少量非完全性塌陷。2．亚急性肝衰竭的主要病理特征肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞呈程度不等的再生，再生肝细胞团的周边部可

5、见小胆管样增生和胆汁淤积。3．慢性肝衰竭的主要病理特征主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。（四）肝衰竭的分期根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期。（一）早期1、极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状；2、黄疸进行性加深（血清总胆红素大于171umol/L或每天上升大于等于17umol/L）；3、有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）大于等于30%，小于40%；4、未出现肝性脑病及明显腹水。（二）中期在肝竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：1、出现I

6、I级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水；2、出血倾向明显，且PTA大于等于20%，小于30%。（三）晚期在肝衰竭中期的表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：1、有难治性并发症，例如肝肾综合症、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；2、出现III级或以上肝性脑病；3、有严重出血倾向，PTA小于20%。第四节　　　　肝功能衰竭的鉴别诊断（一）急性与慢性肝功能衰竭的鉴别诊断1．急性肝功能衰竭的诊断主要根据：⑴无慢性肝病史及临床表现。⑵发病快，发现肝病到肝性脑病出现所历时间较短。⑶存在不同程度上述临床表现及相应辅助检查异常。

7、2．慢性肝功能衰竭的诊断主要根据：⑴有多月或多年发展慢性肝病史及临床表现。⑵存在复发性肝性脑病、进行性代谢紊乱（低蛋白血症、血钠减低、酸中毒、高胆红素血症、低血糖症等）、门脉高压加剧及其危及生命的合并症（静脉曲张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎）、血液学异常（凝血障碍、白细胞减少、血小板减少、贫血）、内源性激素和药物低谢改变的发生等。⑶Child-Pugh分类是为评估慢性肝功能衰竭程度的重要指标。（二）病因的鉴别诊断1．病毒性肝炎　目前，仍是我国引起肝功能衰竭的主因，确诊依赖血清肝炎病毒学检测（主要有甲、乙、丁、庚、戊四类）。2．中毒性肝炎

8、　是欧美引起肝功能衰竭的主因，常见有酒精、扑热息痛、异烟肼、卤化麻醉剂、苯妥英、磺胺药、误服毒蕈等。诊断根据职业、化学药物接触及服用史，必要时需毒理学检测。3．其他病因　　Budd-Chiar