慢加急性肝衰竭(aclf)共识讨论----肝衰竭定义和分型诊断

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1、慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论----肝衰竭定义和分型诊断王宇明第三军医大学西南医院感染病专科分院APASL关于ACLF共识讨论的过程各种形式、所有可包含的共识和印度共识对所有可用数据和共识进行综述印度共识2整天的研讨活数据共享推荐意见的雏形呈现达成一致的共识和未解决的遗留问题循证医学定义、诊断、疾病持续时间的意见列出清单最后在网站上发表在2008年APASL会议上发布肝衰竭包括的范围类型、时间限线和基础目前定义存在的空白新定义的需要新定义包含的内容病原学普遍性临床特点诊断治疗预后慢加急性肝衰竭相关问题机制特性慢性肝炎(%)n=118亚急性肝坏死(%)n=52P病毒24440.02

2、年龄>4032630.001黄疸前有症状35690.001隐匿发生持续时间>2w12310.001脑水肿腹水肝性脑病0002523210.001胆红素>16mg/L26770.001高胆红素持续时间>10w38750.001血清白蛋白<30g/L40650.001慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较26w肝衰竭发生的时间限线1w超急性急性4w8w先前无肝病亚急性慢性肝衰竭AASLD日本法国中国英国美国急性肝衰竭慢加急肝衰竭4w6w8w12w美国印度英国慢性肝炎/慢性肝病自发失代偿慢性肝病正常肝脏失代偿器官衰竭肝功能逐渐恶化死亡或肝移植急性打击慢性肝衰竭的急性打击时间(年)正常肝脏失代偿器官衰竭

3、肝功能逐渐恶化死亡或肝移植急性打击慢加急肝衰竭的结局恢复到基线死亡或肝移植时间(年)慢性肝损害急性肝损害慢性肝损害急性肝损害急性和慢性肝打击定义和分型ACLF定义：英国肝功能急剧恶化，病史超过2~4周；通常伴诱发事件，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和/或肝肾综合征和高SOFA/APACHⅡ评分SenS.WilliamsR,JalanR.Liver2002非临床定义SOFA：器官衰竭是必要的，迟发的特性时间限线：2-4周？严重性评估模糊时间和分值变化？强调肝病？ALCF定义要求(美国,kamath)ACLF的诊断标准(无ALF或失代偿肝硬化)临床生化放射学组织学ACLF的鉴别标

4、准(有可能在其他情况下出现)共同标准(出现在ALF或失代偿肝硬化)腹水、颅内压增高定义ACLF(DiedierSamuel,法国)定义患者组：同源、异种疾病按照病因分组和预后依赖，不包含在定义中组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检以评价潜在肝硬化或严重纤维化定义预后模型获得ICU和非ICU患者的数据肝衰竭进展的时间过程：≤2周定义治疗标准：评估治疗的效果日本的ALF/SALF/ACLF(YasuhiroTakikawa)慢加急肝衰竭定义已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低(<40%)采用临床症状持续时间而不是黄疸出现时间ACLF现行定义存在的缺陷基本定

5、义慢性肝病患者出现ALF表现肝衰竭之外的器官功能紊乱必须，多少?凝血障碍未考虑凝血功能的评价(包括MELD)胆红素水平不同的MARS治疗对结果有影响至今未达成共识目前仍缺乏前瞻性预后评估共识：ACLF肝衰竭的定义背景发病机制：尚需更进一步的研究黄疸：T.Bil≥5mg/dl(85μmol/L)和凝血障碍(INR≥1.5或凝血酶原活动度＜40%)腹水和脑病：由体格检查确定共识：ACLF肝衰竭的定义在慢性肝病（先前诊断或未诊断）基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和/或肝性脑病Ⅰ型：代偿肝硬化参与事件(主要打击)酒精性肝炎病毒性肝炎药物性肝炎手术感染Ⅱ型：失代偿

6、肝硬化参与事件感染出血ACLF的分型诱因ACLF的急性诱因定义感染性因素嗜肝或非嗜肝病毒乙型肝炎（显性或隐性）或丙型肝炎再活化其他影响肝脏的感染因素非感染性因素酒精：4周内饮酒史肝毒药物，中草药自身免疫性肝炎或Wilson病发作静脉曲张出血(未达成共识)外科手术未知的肝毒因素临床特点(RajivJalan,英国)主要病理生理事件炎症、器官功能障碍、中性粒细胞功能障碍SIRS与APACHEⅡ和MELD相比是较好的死亡预测指标非对称性二甲基精氨酸(一氧化氮合酶抑制剂)和对称性二甲基精氨酸(SDMA)二甲基精氨酸评分>1.23提示高病死率IMAR(Ischemiamodifiedalbumi

7、n)的作用ACLF的急性诱因东方主要与感染性病原相关嗜肝和非嗜肝病毒乙型肝炎的再活化(显性/隐性)或丙型肝炎其他影响肝脏的感染因素西方主要与非感染因素相关酒精：4周之内的饮酒史肝毒药物，草药自身免疫性肝炎突发或Wilson病外科手术远东地区急性肝损害病因病因香港台湾日本印度乙型肝炎79%63%22%31%丙型肝炎NANANANA甲型肝炎NANA12%2%戊型肝炎NANANA38%血清阴性肝炎NANANA24%药物反应NANA14%5%病因不明6