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1、TEE在非心脏手术中的应用TheuseofTEEinnon‐cardiacsurgery傅强FuQiangM.D.解放军总医院麻醉手术中心前言前言•超声心动图（Echocardiography)为临床上无创观测心脏结构和功能变化的方法，可实时观测心脏结构和功能的变化。经胸心脏彩超（TTE）——麻醉手术前心脏功能评估•超声心动图的发展方向：１、三维成像：静态→动态实时成像。２、介入超声：血管内超声；心腔内超声；食道超声。３、心肌声学造影(MyocardialContrastEchocardiography,MCE)４、
2、治疗性超声：超声溶栓等。５、仪器小型化，多功能化，一机多用。食道超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)•经食道超声心动图是将探头放置于食道内或胃内适当部位,从心脏的后方或下后方进行超声心动图检查的方法。TEE的应用为心脏超声诊断开辟了一个新的窗口。优点•首先,解决了经胸超声心动图(TTE)对肺气肿、肥胖、胸壁畸形患者诊断上的困难;•其次,由于TEE明显缩短了超声探头与心脏及其周围大血管的距离,其探头从早期的单平面、双平面发展到今天的多平面(0°～180°),•同时由于其特
3、殊的视角,可以用比经胸探头更高的频率,有更高分辨率,观察到TTE难以发现的组织结构和细微的病理改变.GEVIVID7•超声心动图主要技术有：M‐mode,2D‐E,PW,CW，Doppler等。MEAVSAXM-mode图形二十个基本平面图基本平面图食道超声立体图和模型示范MEfourchamberMEtwochamberMELAXMEAVSAXMERVinflow‐outflowMEbicavalTGmidSAXTGtwochamberDeepTGLAXUEascaorticSAX适应症•以支持证据的力度和(或)专
4、家对TEE改善临床转归效果的意见为基础，推荐适应证被分为三类。•I类适应证有最强证据支持，或有专家意见表明TEE通常可以改善临床转归，因此被经常采用。常见的是使用挽救性TEE评估急性、持续性且致命的血流动力学紊乱。•Ⅱ类适应证被稍弱证据和专家就TEE可能改善临床转归的共识支持，但并无绝对指征。常见的包括血流动力学紊乱风险增高患者。•Ⅲ类适应证几乎没有科学依据或专家意见支持，即合适的适应证指征并不确定。术中食道超声可提供什么信息？•术中TEE可提供各种功能性、血流动力学和形态学参数。特别是，术中可以用于评估左心室前负荷
5、，收缩和舒张功能，右心室大小和功能和瓣膜反流等。测定左室前负荷•左室前负荷（容量）的判定是困难的，且在手术中由于血压等指标波动需要迅速的获得前负荷信息。TEE可间接测定左房压（LAP）和左心室横截面积来估计容量负荷。但是在左室顺应性降低的患者通过TEE或PAC测得的LAP并不能准确的反应前负荷。左室功能•心输出量的测定•这是在麻醉和重症监护中最常使用的，以指导治疗。DropplerTEE可持续测定CO.•CO=SV×HR•SV=主动脉面积×TVI射血分数（EF）•在经胃乳头肌水平可测定左心室横截面积的变化，得出EF值
6、。但是若左室腔不对称，可能左室腔容积与横截面积不相关。•收缩期的面积变化分数(FAC)是一个普遍使用的测量总左室收缩功能的方法，它使用简单的公式(EDA—ESA)／EDA。仅仅通过观看实时图像就能发现FAC的显著变化。•因此，使用TEE就可以很容易的发现严重的左室收缩功能抑制。局部左室收缩功能•TEE可直视左室壁局部运动，且其分级为正常运动（normokinesia）、运动不足（hypokinesia）、无运动（akinesia）和反向运动（dyskinesia）。该方法可迅速直视左室壁运动，但是具有主观差异性的缺点
7、。局部分段采用16‐区段模型。•常采用经胃乳头肌水平视图来分析冠脉血供，因为其可直观反应三支主要冠状动脉的分布区域（见图）。局部室壁运动异常（RWMA）尽管经常与心肌缺血相关，但也可能与低血容量或非缺血性心肌拴系（tethering）、心肌炎或心肌顿抑。Exampleofatransesophagealtransgastricmidpapillaryview.Areasofmyocardiumsubtentedbythethreemajorcoronaryarteriesareindicatedbyadifferen
8、tshadeofgray.CX,circumflexartery;LCA,leftcoronaryartery;RCA,rightcoronaryartery.左室舒张功能•探测左室舒张功能也很重要，因为在三分之一心力衰竭患者中，它是引起心力衰竭的首要原因。由于TEE可以不受阻挡的观察二尖瓣和肺静脉，它是评估左心室舒张功能的理想工具。•二尖瓣流
