非心脏手术术中食道心脏超声的应用

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1、非心脏手术术中食道心脏超声的应用复旦大学附属华东医院孙少潇汪瑾杨旅军一．简介Side和Gosling于1971年利用食道超声（TEE）首次记录了心脏血流的连续多普勒速率。1976年，Frazin报道了经食道的M型超声心动图。当时的TEE只用于超声窗受限的病人。以后，随着超声探头的不断改进，术中利用TEE连续心室功能监测于1980年被报道。最初，TEE在术中仅用于左心室大小和心内气泡的观测。但是随着定相阵列传感器（phasedarraytransducer）的产生，我们可以更直观地进行2维图象观察。术中TEE不仅是一个

2、诊断工具，同时也是术中监测设备和手术辅助工具。由于TEE的传感器非常接近心脏，可以形成高质量的影像用于观察心脏内部结构和它们的空间方位。心脏手术中应用TEE已被证实可靠有效。它不仅可以提供额外的信息改善手术进程，也可有助于快速纠正明显的血流动力学缺陷。TEE已常规用于瓣膜修补和瓣膜置换手术，特别在二尖瓣修补术，TEE可以帮助手术者选择最佳的术式。目前，TEE已经被用在非心脏手术的术中监测或术后重症监护中，但仍未有全面系统的研究，缺乏有效的循证医学证据。二．安全性通过长期的临床应用，我们认为术中TEE的应用是安全的。已

3、报道的并发症包括食道和胃的损伤、喉痉挛、支气管痉挛、室性心动过速、房颤、完全性传导阻滞、心绞痛、出血。但严重并发症的发生率和死亡率在已有的研究中非常低，死亡率报道为0.0098%－0.026%。已知严重并发症的发生与食道胃的解剖和功能异常相关。因此，TEE的禁忌症包括：食道狭窄、梗阻、痉挛、憩室，吞咽困难，巨大裂孔疝，食道和胃的肿瘤、血管曲张、出血，食道手术史以及肠扭转。三．术中TEE的监测（血流动力学监测）非心脏手术术中TEE监测除可直接观察心脏内部和心周结构及其空间关系以外，更为重要的是进行血流动力学监测。1．前

4、负荷通过对左室容积的测量可直接计算心脏的前负荷。而通过肺动脉导管（PAC）测左室压力仅能间接计算心脏的前负荷的近似值，特别对于机械通气的病人，其压力和容量之间的相关性并不准确。用心脏超声评估左室容积的方法也不尽相同，既可以用单次左室容积测量法，也可以用连续监测评估患者的液体反应性。测量目标包括左室舒张末期容积、左室舒张末期面积（LEVDA）、上腔静脉溃缩性、下腔静脉体积和液体反应性。由于存在个体差异，每个患者的最佳LEVDA图象可存在差异，因此，通过持续监测LEVDA并结合每搏输出量记录它们的变化趋势，更能对前负荷作

5、出准确评估。LEVDA值与患者的液体状态相关，两者的改变轨迹也一致。它们可以从对左室舒张末期记录的静止帧图象测量获得。并可通过自动化声学定量边界检测系统简化这一测量过程。对低血容量诊断的标准包括左室舒张末期直径小于25mm、左心室收缩闭塞征和左室舒张末期面积小于55cm2。从中，我们可以看到收缩末期官腔闭塞征或称为“乳头肌接吻征”，这一图象在诊断收缩末期面积降低时其敏感性可达100％，而对预测前负荷降低的特异性仅为30％。二尖瓣环组织多普勒影像（E’）结合跨二尖瓣E波流入模式可用于预测左室平均舒张压。当E/E’小于8

6、，提示心室顺应性好，当其值大于15时，提示心室平均充盈压高于正常或顺应性差；当比值位于两者之间时，应进一步计算附加参数如肺静脉流入或二尖瓣流入减速时间以作出正确评价。1．收缩性正确评估左右心室收缩功能和它们的转换时间有助于选择适当的治疗方案。发现急性心肌缺血所引起的室壁运动异常对病因治疗有指导意义。但除了对新发生的局部室壁运动异常改变的监测外，对整个心室收缩功能的评估也非常重要，并有助于的血压的治疗。心室做功依赖于前负荷和后负荷，在正确评估心室收缩功能室应同时考虑前负荷和后负荷差异对测量结果的影响。心脏超声评估左室整

7、体收缩功能的方法包括：射血分数（EF）（（舒张末期大小－收缩末期大小）/舒张末期大小）、切面面积变化分数（FAC）、Simpson’s法测左室功能、二尖瓣环运动、二尖瓣返流速率测心搏指数（dP/dt）、应变率成像测室壁局部运动异常。（1）EF射血分数指每搏输出量除以舒张末期容积。每搏输出量等于舒张末期容积减去收缩末期容积。美国心脏超声协会推荐使用改良的Simpson’s法计算EF。食道心超的4腔图象和2腔图象都可用于左室功能评估。然而这些方法受到某些因素的限制。我们在用上述方法评估时需要描计出清晰的心内膜边界。二尖瓣

8、环钙化可干扰边界测量，同样左室的小梁形成（trabeculations）也可干扰边界测量；当测量时超声束与侧壁平行时，4腔图象会发生侧壁信号失落。在上述这些情况中，我们需要用对比法进行测量。（2）FAC心内膜边界检测较为费时，特别在边界不清的时候。此时，FAC可用以定量EF值。FAC％＝（LVEDA－LVESA）/LVEDA×100％这一计算方