胎动不安路径表单.doc

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1、二、胎动不安（早期先兆流产）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断中医为胎动不安(TCD编码：BFR040），西医诊断为先兆流产（ICD-10编码：O20.001)患者姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：住院日期：年月日出院日期：年月日实际住院天数：天标准治疗时间：≤10天时间月日住院第1天月日至月日住院第2-3天目标病史调查，筛选检查追踪检查结果，有特殊对症处理主要诊疗工作□询问病史，通过望闻问切收集四诊资料□下达医嘱、开出各项检查单□初步诊断和治疗方案□完成入院记录、首次病程等病历资料□与患者及其家属沟通，交代病情及注意事项，签署安胎同意书□三级医师查房，完成查房记录□继续完成检

2、查，追踪检查结果□根据查房情况进行中药辩证加减重点医嘱长期医嘱：□妇科护理常规□Ⅱ级护理□普食□低流量吸氧60分钟bid□中成药*□西药*临时医嘱（如门诊已做可免）：□三大常规+血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、乙肝两对半、HCV、HIV、USR、孕酮、血HCG□心电图、妇科B超或阴道B超长期医嘱：□妇科护理常规□Ⅱ级护理□普食□低流量吸氧60分钟bid□中成药□西药临时医嘱：□无特殊处理□结合病情处理中医治疗□口服中药：中医辨证拟方□口服中成药中药：□守前方。□口服中成药□根据病情，特殊不适部分可停用主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施设备□入院护理评估□介绍入院各项检查前

3、注意事项□按医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项治疗□进行中医情志疏导、健康教育□饮食指导□提醒患者卧床休息，注意外阴卫生病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.签名护士医师时间月日至月日住院第4-6天月日至月日住院第7-9天月日住院第10天目标观察用药后疗效，有特殊对症处理观察用药后疗效，有特殊对症处理做好出院安排主要诊疗工作□三级医师查房，完成查房记录□追踪所有检查结果□复查孕酮、血HCG□根据查房情况进行对症处理□三级医师查房，完成查房记录□综合患者目前情况、检查结果进行疗效评价□复查孕酮及HCG水平、B超了解胚胎发育情况□根

4、据查房情况进行对症处理□上级医师查房，确定患者可以出院□完成查房记录、首页、出院记录、出院证明等所有病历资料□向患者交代出院注意事项及随访方案□开具出院带药重点医嘱长期医嘱：□妇科护理常规□Ⅱ级护理□普食□低流量吸氧60分钟bid□中成药□西药□如无阴道流血，停间苯三酚□如孕酮、血HCG呈倍数上升，逐渐减量临时医嘱：□孕酮、血HCG□结合病情处理长期医嘱：□妇科护理常规□Ⅱ级护理□普食□低流量吸氧60分钟bid□中成药□西药临时医嘱：□孕酮、血HCG、妇科B超□结合病情处理长期医嘱：□停所有长嘱临时医嘱：□开出院医嘱□开出院带药中医辨证处方□开出院带药，包括中药、中成药、西药中医治

5、疗中药：□前方基础上可酌情加减。□口服中成药□根据病情，特殊不适部分可停用□必要时配合传统疗法，如呕吐剧烈，予干姜粉敷双侧内关穴、足三里穴等中药：□前方基础上可酌情加减。□口服中成药□根据病情，特殊不适部分可停用中药：开出院中药主要护理工作□根据医嘱执行各项治疗□进行中医情志疏导、健康教育□饮食指导□提醒患者卧床休息，注意外阴卫生□根据医嘱执行各项治疗□饮食指导□注意缓解孕酮、血HCG上升不理想患者的紧张心情□提醒患者适当下地活动，注意外阴卫生□为患者出院做准备□协助办理出院手续□交代出院后注意事项，进行卫生宣教，并指导出院后饮食□指导出院带药的使用方法，交代随访计划□送病人出院，

6、嘱病人如有不适随诊病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.签名护士*备注：□中成药：肾虚证：保胎灵2#tidpo；气血虚弱证：阿胶胶囊2#tidpo；肾虚或脾肾两虚证：滋肾育胎丸5gtidpo□西药：肌注：注射用绒促性素2000Uimqd、黄体酮20mgimqd□静滴：5%GS500ml+硫酸镁5givdqd或5%GS500ml+间苯三酚120mgivdqd，5%GS250ml+氨甲苯酸30ml或氨甲环酸0.5givdqd；若气虚者可加5%GS100ml+黄芪针40mlivdqd医师