胎动不安首次病程记录

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:女,年龄：32岁,农民。因“腰酸腹痛，胎动下坠伴阴道少量流血1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“先兆流产”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者停经10周左右，感腰酸腹痛，胎动下坠伴阴道少量流血1周，未在院外治疗，急来我院就诊，尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠。为求进一步系统诊治，由门诊以“先兆流产”收住院。入院症见：患者感感腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血、色暗淡，两膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，夜尿频多。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二

2、便调。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常

3、，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆

4、起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊

5、音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质淡，苔白，脉沉细滑。4、专科情况：患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、肌紧张，子宫颈口未开，宫口无羊膜囊膨出，无妊娠物堵塞于宫颈口内子宫大小与停经月份相符，子宫体有压痛，双侧附件有压痛。余未见特殊。5、辅助检查：尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠活胎。其

6、他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“腰酸腹痛，胎动下坠伴阴道少量流血1周”为主诉入院，故当属祖国医学“胎动不安”范畴。肾虚冲任不固，胎失所系，因而腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量流血，色暗淡，肾虚髓海不足，故头晕耳鸣，肾主骨，肾虚则两膝酸软，肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故小便频数，肾虚冲任不固，无力系胎，故坠胎，舌质淡，苔白，脉沉细滑。均为肾虚证之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属胎动不安、肾虚证辨病辨证范畴，病性属实，病位在腹部，患者发病，来诊及时，预后当可。西医诊断依据：1、患者停经10周左右，感腰酸腹痛，胎动下坠伴阴道少量流血1周，血色暗淡，两膝

7、酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，夜尿频多。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。2、患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、肌紧张，子宫颈口未开，宫口无羊膜囊膨出，无妊娠物堵塞于宫颈口内子宫大小与停经月份相符，子宫体有压痛，双侧附件有压痛。3、尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠活胎。中医鉴别诊断：1、与异位妊娠鉴别：异位妊娠多有停经史，仍有少量阴道流血，但有突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。故可与之鉴别。2、与妊娠腹痛鉴别：妊娠期，因胞脉阻