腹腔镜左半肝切除术日趋标准化课件.ppt

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1、腹腔镜左半肝切除术日趋标准化陈健范毓东李建伟郭鹏郑树国西南医院肝胆外科2012年11月30日腹腔镜左半肝切除术Contents背景1步骤及技术要点2并发症3病例思考4腹腔镜左半肝切除术背景左半肝切除术：标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）：解剖：肝脏血管、胆道走行及变异；步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质；注意：控制出血，防止损伤右肝管道腹腔镜左半肝切除术背景腹腔镜左半肝切除：腹腔镜肝切除。目前形势：每年以3000例的病例数增长，总的死

2、亡率约0.3%，并发症发生率10.5%；优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。手术费用高，但总费用无差别。以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？腹腔镜左半肝切除术背景欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%腹腔镜左半肝切除术背景西南医院肝胆外科：约800例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012.8）欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种.占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9%左半肝切除术71肝胆管结石41原发性肝癌1

3、8结肠癌肝转移1肝良性肿瘤11腹腔镜左半肝切除术背景并发症情况：断面积液（30∕71，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并发症（0/71）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，HCC无胆漏发生。71例左半肝切除的手术信息病种例数同时其它手术例数手术时间出血量是否输血肝胆管结石（区域型）4136325.59±90.14393.17±246.467原发性肝癌180218.11±56.13345±236.604肝血管瘤90231.67±82.41538.89±561.634结肠癌肝转移癌103292000局灶性增生结节20

4、156.53500腹腔镜左半肝切除术背景腹腔镜左半肝切除：是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。（来源于开腹经验）但目前未见有标准化报道。腹腔镜左半肝切除术Contents背景1步骤及技术要点2并发症3病例思考4步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图1：平卧位采用鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质右侧分离肝门图2、平卧位采用鞘外完全阻断在两腿之间图3：平卧位采用鞘内分次血管阻断在右侧步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术2.

5、游离mobilization器械的使用：电凝、超声刀由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术3.肝门解剖（核心是血管控制）Hilardissection体外Pringle手法（肝胆管结石病例）注意:勿伤左尾叶的门静脉支步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术3.肝门解剖Hilardissection左肝动脉的控制左门静脉的控制步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术3.肝门解剖Hilardissection根据Glissoneanpedicle的关系目前分为两大类：1、鞘内解剖（实质外）

6、2、鞘外解剖（实质内）步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术3.肝门解剖第三肝门的游离断面显示中肝静脉步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术4.肝实质的离断parenchymaldissection超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。快切弱凝慢切强凝步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术4.肝实质的离断parenchymaldissection经验体会：　慢　　少　　退密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.步骤及技术要点腹腔镜左半肝切

7、除术4.肝实质的离断parenchymaldissection在缺血线偏左侧是合理的选择连发钛夹、hemolock、生物夹的使用步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术4.肝实质的离断parenchymaldissection虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中可能导致大出血步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术4.肝实质的离断parenchymaldissection日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？注：采用Prolene线缝合是必要的步骤及技

8、术要点腹腔镜左半肝切除术5.断面的检查及标本取出国外常用横行的剖腹产切口取出检查内容：有无活动性出血有无胆汁的渗漏腔镜夹有无松动如有异常，往往需要进行缝合腹腔镜左半肝切除术Contents背景1步骤及技术要点2并发症3病例思考4并发症腹腔镜左半肝切除术目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次