全腹腔镜下超左半肝切除术

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1、全腹腔镜下超左半肝切除术作者：郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光【关键词】腹腔镜;超左半肝切除术近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报道如下。1资料和方法1.1一般资料患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15d”8入院。有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗H

2、Bc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0cm×4.0cm×4.5cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发现左肝有一约5.0cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb44.3g/L，白球比值1.66，TB10.8μmol/L，DB2.5μmol/L，ALT23IU/L，AST4IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe阳性；AFP171.90μg/L。肝脏储备功能吲哚氰绿15min排泄率4.6%。术前WBC5.80×1

3、09/L，中性粒细胞50.54%，RBC4.91×1012/L，Hb154g/L，PLT151×109/L；凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。1.2手术方法1.2.1麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。建立CO2气腹，压力维持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。分别于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观察孔，经该孔30°8置入腹腔镜，首先观察肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔

4、粘连情况，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作孔。离断肝实质时术者站立于患者两腿之间，第一助手及第二助手分别站于患者右侧及左侧，剑突下戳孔为主操作孔。1.2.2解剖第一肝门、游离左肝动脉及门静脉左支：将手术床左侧抬高30°。助手以扇形钳向右下方推移胃及肠管，同时用无损伤抓钳沿左肝脏面向右上抬起左肝，充分显露肝十二指肠韧带及肝胃韧带。超声刀切断肝胃韧带，从肝十二指肠韧带左缘解剖第一肝门。剪开Glisson鞘，清除肝十二指肠韧带左缘淋巴结及软组织，显露左肝动脉及门静脉左支。沿血管走行充分解剖、游离，暴露肝固有动脉及门静脉分叉

5、处，确认解剖关系后分别以血管吊带悬吊(图2)。1.2.3游离左肝、解剖第二肝门：紧贴腹壁以Ligasure离断肝圆韧带，超声刀离断镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带。助手将一把扇形钳伸入肝脏膈面上方，将肝脏向右下压，充分显露膈肌及肝上下腔静脉的前面和左侧，用电凝钩于肝外仔细解剖游离左、中肝静脉共干(图3)。1.2.48术中B超检查及胆道造影：经左锁骨中线肋缘下戳孔置入腹腔镜超声探头，探查肿瘤部位、大小、边界及与周围管道结构关系，了解预留侧肝脏有无病灶，确定切缘，并用电凝钩在肝脏表面标记预切线，观察预切面有无重要管道结构(图4)。解剖胆囊三角，经胆囊管置入硬膜外导管至胆总管，行术中

6、胆道造影，了解胆道系统有无解剖变异，尤其是有无右后或右前胆管支开口至左肝管情况。胆囊用于断肝时牵引肝脏，最后连同标本一起切除。本例患者预切线为胆囊窝右侧5cm至肝上腔静脉左缘；术中胆道造影显示肝内外胆管无解剖变异。1.2.5阻断左肝血流、离断肝实质：于肝外离断左肝动脉及门静脉左支，近端带线结扎，并用生物夹夹闭，远端用连发钛夹夹闭，注意保留左侧尾状叶血管支。用12mm生物夹于肝外夹闭左肝及中肝静脉共干，完全阻断左肝入肝和出肝血流。用超声刀沿预切线切开肝包膜，由浅入深逐步离断肝实质。管道结构用连发钛夹或生物夹夹闭后再切断，细小管道及断面渗血可联合使用Tissuelink或双极电凝凝

7、固。左肝管主干用EndoGIA离断，注意勿伤及右前叶肝蒂，肝脏离断接近完成时在根部显露左、中肝静脉共干，用EndoGIA离断，完整切除超左半肝及肿瘤(图5)。1.2.6检查处理肝断面、放置引流、取出标本：用蒸馏水反复冲洗、检查肝断面，出血点以Tissuelink止血，活动性出血时缝合或夹闭止血。用白纱布覆盖肝断面，仔细检查有无胆漏。纱布黄染之处需确切缝合或夹闭，反复冲洗检查，直至纱布无黄染。彻底止血，明确无胆漏后于断面喷洒生物蛋白胶，于肝断面及温氏孔放置引流分别自左锁骨中线肋缘下及右腋前