抗菌药物对凝血功能的影响.pdf

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1、抗菌药物对凝血功能的影响抗菌药物是临床常用药物，相关报道表明，在药物引起血小板减少的患者中，抗感染药在其中所占的品种和几率都很大，其所引起血小板减少，凝血因子生成障碍、甚至严重9-1性的出血性疾病越来越被临床关注，当人体内血小板计数（PLT）<100×10·L时，可确诊为血小板减少症。临床上，我们也常常忽视使用抗菌药物对患者的凝血功能情况和肠道菌群失调的影响。出血性不良反应的临床表现：皮肤黏膜出血（皮下瘀斑、紫癜），胃肠道和泌尿道出血，甚至脑出血导致死亡。抗菌药物的抗凝血机制：骨髓抑制作用：（骨髓巨核细胞数减少，血小板数量减少。）代表：两性霉素B、氯霉素。严重程度多与

2、用药剂量相关，在血小板减少的同时常伴有其他血细胞减少，应常规检测PLT，及时停药多可恢复。免疫性PLT减少：①药物自身免疫性：磺胺类，与血浆蛋白载体结合形成抗原，激发机体产生抗体，抗原与抗体结合形成免疫复合物并特异性地吸附在血小板上，以药物-血小板-抗药物抗体三重复合物激活补体，导致血小板破坏。②药物的半抗原性：β-内酰胺类、大环内酯类，作为半抗原首先与血小板表面的蛋白牢固结合使之具有免疫原性，刺激机体产生抗体，抗体与抗原结合后被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。影响VitK合成：广谱抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K2的菌群，而致维生素K缺乏，由此致维生素K依赖性凝血过程阻

3、断而出血。VitK1-来源于食物（40%-50%）、VitK2-肠道合成（50%-60%）影响谷氨酸Y-羧基化反应：（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢米诺、氟氧头孢、头孢孟多，头孢美唑、头孢甲肟、头孢尼西等，主要的原因可能是其分子结构中带有N-甲基硫四氮唑侧链基团，这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与谷氨酸Y-羧化反应，导致依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的水平降低，从而导致出血。）根据抗凝血机制可以将抗菌药物分为以下几类：一、减少血小板二、抗血小板聚集三、抑制肠道菌群，减少维生素K吸收四、干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成五、凝血酶原时间延长等其他机制一、减少

4、血小板：大部分抗菌药物可减少血小板致凝血功能障碍。此处罗列无血小板减少不良反应的药物：头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、磷霉素、多粘菌素、去甲万古霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、芦氟沙星、依诺沙星注替硝唑、奥硝唑、呋喃妥因、克霉唑、益康唑、伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、利巴韦林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、帕尼培南-倍他米隆等。影响血小板的抗病毒药物中：阿昔洛韦（血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、血小板减少）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血

5、栓性血小板减少性紫癜）最为严重。二、抗血小板聚集拉氧头孢、头孢米诺钠、头孢他啶、头孢克肟、头孢布烯。此类药物7位碳原子的取代基中有-COOH基团，有阻抑血小板凝集功能，但影响较轻。三、抑制肠道菌群：减少维生素K吸收所有头孢菌素类药物，长期应用时，作用尤为明显。氯霉素及甲砜霉素，长期口服可抑制肠道菌群，使维生素K合成受阻。四、干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成：头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、头孢米诺、头孢替安、头孢匹胺、头孢唑啉、头孢曲松。此类药物具有N-甲基硫化四氮唑侧链，可与维生素K竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，引起意

6、外出血。肝肾功能不全、老年病人、营养不良及合并使用其他影响凝血作用的药物（如华法林）时，影响较为显著。以上药物中以头孢哌酮、拉氧头孢影响凝血功能较为严重。五、凝血酶原时间延长等其他机制：青霉素G（大剂量使用时）、哌拉西林、阿莫西林、头孢噻吩（大剂量一日300mg/kg，减量至200mg/kg时，症状消失）、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南西司他汀、克拉霉素、环丙沙星、洛美沙星（纤维蛋白溶解增多，引起止血障碍）、莫西沙星（凝血因子Ⅱ减少）。此外，大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、硝酸咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑等抗菌药物可以抑制肝药酶，增加华法林的血药浓度，与

7、华法林合用时，增加华法林的抗凝作用。抗感染药引起血小板减少症的影响因素：用药剂量：剂量越大血药浓度越高，发生概率越高。用药时间：因药物及其作用机制不同而异，时间短者用药后数小时出现血小板减少，一般在用药1-2周发病，时间长者数周甚至数月发病。肝肾功能:肝肾功能不全的患者，往往药物代谢和排泄减慢，血药浓度增加，发生血小板减少的概率增加。联合用药：联合应用对血小板有影响的药物、肝药酶抑制药或经相同代谢途径的药物，凝血功能障碍的发生率增加。其他：年龄、疾病状态、饮食、个体差异等因素。严重者可使用糖皮质激素，人免疫球蛋白，输血小板或血浆